中医诊治乙肝后肝硬化腹水的临床研究
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[摘要] 目的 探讨观察中医诊治乙肝后肝硬化腹水的临床研究分析。方法 回顾分析我院64例患者均为2009年1月~2011年2月住院病例，其中男性患者40例,女性患者24例。结果 治疗组腹水消退30例，消退时间l0~90天：其中治疗后40天以内腹水消退有20例(66.7%)。并发胸水6例，治疗后2例减轻，4例无效。对照组腹水消退8例，消退时间为16~120天；并发胸水10例，治疗后2例消退，2例减轻，6例无效。结论 掌握乙肝后肝硬化腹水的临床特点，有利于早期诊断，合理治疗，可取得较好疗效。
[关键词] 肝硬化腹水： 中医； 临床研究
[中图分类号] R657.3+1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-05-057-01
1 资料与方法
1.1 研究对象 回顾分析我院64例患者均为2009年1月～2011年2月住院病例，均符合以下条件：(1)全部都有腹水，其中20例合并不同程度的腹水感染。(2)有肝功能损害的患者，比如血清白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白比值倒置，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长，有肝性面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、女性月经不调等内分泌机能失调表现。(3)肝硬化引起的门脉高压症、食道胃底静脉曲张及出血、脾肿大及脾功能亢进。(4)HBsAg或其它抗原抗体指标为阳性。
1.2 一般情况 男性40例、女性24例。年龄36岁以下8例，37～50岁30例，51～60岁20例，61岁以上6例。首次腹水24例，出现2～4次腹水者40例。本次腹水病程(1月14例、l~3月10例、5月14例、6月以上26例)。
1.3 临床表现 治疗组40，合并胸水6例(15%)，肝昏迷4例(10%)，腹水感染14例(35%)，食道静脉曲张破裂出血2例(5%)，败血症2例(5%)，肺部感染4例(16.7%)，本组24例检查腹围平均为84.7厘米，血清胆红素>l%毫克8例(33%)，凝血酶原时间>l4秒14例(58%)。以上统计结果表明，治疗组和对照组患者病情相似，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 治疗组：以中医辨证论治为主，适当配合西药治疗。(1)脾虚水湿型：证见腹胀尿少，午后为重，纳差，饭后腹张，大便溏泻，倦怠乏力，下肢水肿，苔薄白，舌质淡红，边缘有齿痕、脉细，治宜健脾益气，渗利水湿，方用参苓白术散合五皮饮加减。共18例。(2)肝肾阴虚湿热型：证见腹张，尿少而赤，食欲差，口干，腰酸膝软，头晕目眩，牙龈或鼻腔出血，或有手脚心热，舌光红，或剥红，脉弦细或沉细数。治宜滋养肝肾，清利湿热，方用知柏八味丸合猪苓汤加减。共6例。(3)气阴两虚：证见腹张尿水，倦怠乏力，或卧床不起，纳差，气少懒言，手脚心热，以午后明显，或有口干，咽燥，下肢水肿，舌质红，少苔或剥红，脉细软无力。治宜益气育阴，清利水湿，方用益气育阴方(太子参、天麦冬、石斛、黄芪、五味子)合五苓散加减。共6例。(4)脾肾阳虚水湿型：证见腹张，午后为甚，尿少而清，形寒肢冷，腰酸膝软，纳差，食后腹张，大便溏薄，日行数次，下肢水肿，苔薄白，舌质淡，边缘有齿痕，脉沉细无力。治宜温补脾肾，渗利水湿，方用附子理中汤合五苓散加减。共4例。(5)水滞水湿型：证见腹张，尿少，两胁胀满或胀痛，暖气或天气则舒，精神抑郁，头胀少寐，纳少乏力，苔薄白微黄，舌质淡红，脉沉细稍弦。治宜理气渗利，方用柴胡疏肝汤合五苓散加减。共4例。(6)湿热蕴结型：证见腹张，尿少而赤，胸闷纳少，口苦，大便多秘结，或有黄疸，舌质红，苔黄腻，脉弦稍数。治宜清利湿热，方用茵陈五苓散加减。仅2例。
由于本病均有不用程度的面色晦暗、肝掌、腹壁静脉曲张、脾肿大质硬、或有舌质紫斑等瘀血证表现，故均辅用赤芍、丹参、桃仁、泽兰、地鳖虫、莪术、三棱等，每剂用2～4味。本组中有26例于治疗一周加用西药利尿剂以增强利尿，短程(3～4天)、间歇(5～7天)或联合应用。用双氢克尿塞每次25毫克，一日三次者12例；速尿20～40毫克，一日3次者4例；速尿40～60毫克肌注或静注各2例；速尿针剂60～80毫克，加2o%甘露醇250毫升，静脉滴注8例。应用上述利尿剂的同时，每日补充氯化钾3～6克。并发肝昏迷、肺部感染、原发性腹膜炎、败血症、食道静脉曲张破裂出血者，分别予以抗昏迷、抗感染、止血等治疗。本组病例均不用血清自蛋白与血浆。
2.2 对照组：24例患者全部采用西医常规方法治疗，包括补充维生素，应用利尿剂或补充血清白蛋白等。对并发肝昏迷、原发性腹膜炎、败血症、肺部感染、食道静脉曲张破裂出血者，分别予以西医方法抗昏迷、抗感染、止血等。两组均低盐低脂饮食，适当限制液体输入。
3 结果：按上述疗效标准统计，治疗组40例种，获显效32例(80%)，好转2例(5%)，无效6例(15%)；对照组24例中，获显效8例(33.3.%)，好转6例(25%)，无效10例(41.7%)。无效病例中治疗组6例死亡，对照组4例死亡。治疗组40例中有16例单纯用中药治疗，皆获显效。(两组临床效果比较见表1)
表1 两组临床疗效比较[例(%)]
治疗组腹水消退30例，消退时间l0-90天：其中治疗后40天以内腹水消退有20例(66.7%)。并发胸水6例，治疗后2例减轻，4例无效。对照组腹水消退8例，消退时间为16-120天；并发胸水10例，治疗后2例消退，2例减轻，6例无效。
4 讨论 乙型肝炎后肝硬化腹水由于迁延失治，病久致虚，其虚主要在肝、脾、肾三脏。属中医“鼓胀”“积聚”“胁痛”等范畴。该病病机主要是湿热疫毒蕴结体内，导致肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结腹中[1]。即本病既有虚的一面，又有邪实的一面。对其治疗要正邪兼顾，全面考虑，方可取效。通过辩证分析，我们将本病归纳为六型，其中以脾虚水湿型为多，对其治疗要相应运用健脾益气、渗利水湿、滋养肝肾、清利湿热等方法。同时，由于各证型都兼有瘀血证，均需兼用2～4味活血化瘀药。脾虚水湿、肝肾阴虚湿热、脾肾阳虚水湿、气阴两虚水湿四型属虚中夹实，患者多为出现腹水时久，应用利尿法无效的顽固性或称难治性腹水。气滞水湿、湿热蕴结两型偏实证，患者多为腹水早期，邪实较突出，而一旦腹水减轻或消失，虚象逐渐出现。总之，对于本病的治疗，要坚持以补为主，通利为辅，当腹水消退后，虽无水湿停留的表现，但在辩证处方的基础上，仍要辅用2～3味中药利水药，有利于防止或减少再发生腹水。舌质紫斑等瘀血证明显，则可应用三棱、莪术。地鳖虫等破血祛瘀药。在服药过程中并未看到由此而引起食道静脉曲张破裂出血；相反看到牙龈出血，患者药后血止，此乃中医所谓瘀血去，血则循经而行 ......
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