氯氮平的撤药症状的调查
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[摘要] 目的 了解氯氮平的撤药症状。方法 对68例服用氯氮平治疗的精神分裂症患者停药一周内分别于停药前后予简明精神病评定量表(BPRS)、副反应量表(TESS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定疗效和不良反应。结果 停药后BPRS、TESS、HAMD、HAMA总分均明显高于停药前。结论 氯氮平撤药症状发生频率高，停用氯氮平需缓慢。
[关键词] 氯氮平； 撤药症状； 停药缓慢
[中图分类号] R971+.41[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-003-01
[Abstract] Objective To investigate withdrawal symptoms of clozapine. Methods 68 patients with schizophrenia who had been treatedwith clozapine were withdrewclozapine for one week. The brief psychiatic rating scale (BPRS),treatment emergent sympotoms scales(TESS),Hamilton anxiety scale(HAMD) andHamilton depression scale (HAMA)wereusedto measure symptoms and side effects before and after withdrawal.Results The scores of BPRS, HAMA and HAMD increased after stopping drug. Conclusion It is suggested that the withdrawal sympotoms of clozapine occur frequently and slow stops clozapine.
[Keywords] Clozapine; Withdrawal symptoms; Stopping drug slow
停用氯氮平后出现撤药症状已有报道[1]，因为本地的医疗环境、经济状态等原因，精例神分裂症治疗用氯氮平比比皆是，患者服药依从性差，自行停药多见。现将氯氮平停药后撤药反应症状报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 芜湖市第四人民医院住院的精神分裂症患者，符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版诊断标准，已用氯氮平治疗3个月以上而疗效不佳或因严重的药物不良反应换药者。共68例，其中男38例、女30例，年龄20-68岁，平均(44.2±13.2)岁，病程4-40年，平均(16.2±12.1)年，氯氮平剂量50-450mg/d，平均225±89 mg/d，服氯氮平时间3-10年，平均4.2年，其中药物单i用氯氮平49例，以氯氮平治疗为主，合并其他抗精神药物19例。
1.2 方法 服用氯氮平治疗68例，通过双盲、随机，分成两组，一组各34名。根据氯氮平剂量、躯体状况选择一次或分次在一周34例内停完所用的氯氮平并观察一周。采用简明精神病评定量表(BPRS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及副反应量表(TESS)评定疗效及不良反应，撤药后每天各评定一次。对停药后失眠者可予地西泮，对出现严重撤药反应或症状恶化者，提前结束观察。统计分析采用t检验。
2 结果
2.1 撤药前后各量表评分比较
2.1.1 BPRS评分比较，撤药后BPRS总分及焦虑抑郁、思维障碍、激活性、敌对猜疑等因子分均明显高于撤药前(t=-3.21-7.92 p<0.01)、缺乏活力因子分撤药前后差异无显著性(t=1.33 p>0.05)。
2.1.2 HAMD评分比较，除HAMD绝对因子分(t=0.00 p>0.05)外，撤药后HAMD总分及其他因子均明显高于撤药前(t=-4.9 p<0.01)。
2.1.3 HAMA评分比较，撤药后HAMA总分及精神性焦虑因子分均明显高于撤药前(t=-3.75-3.4 p<0.01)，躯体性焦虑因子分撤药前后相仿(t=0.57 p>0.05)。
2.1.4 TESS评分比较，撤药前TESS总分平均(5.81±4.27)与撤药后明显增加为(9.58±6.27 p<0.01)，表现激越、失眠，2例短暂意识模糊。
2.2 撤药后出现精神症状 以睡眠障碍发生最早，最为常见，在停药当晚即出现，撤药后精神症状恶化者42例，其中有精神病性症状恶化，也有焦虑、抑郁等情感症状。
停药后的精神症状
3 讨论 有关氯氮平引起撤药综合征研究发现，骤停氯氮平一周内精神症状恶化高达至85%[1]本调查表明骤停氯氮平后精神症状恶化50例，73.5%，撤药后BPRS、HAMD、HAMA及TESS评分明显提高，提示氯氮平引起撤药综合征的发生率相当高。
氯氮平撤药迅速撤药后出现的症状以睡眠障碍、兴奋、焦虑最明显[2]，可能与氯氮平强大的去甲肾上腺素抑制有关[4]。Lacosiere[3]提出，缓慢或突然停氯氮平引起撤药症状，主要表现为：(1)躯体戒断，有学者称为“氯氮平药物依赖”[5]、氯氮平戒断反应[6]、甚至有学者认为符合中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)戒断综合征的诊断标准[7]，美国药物和食品管理局(FDA)也把精神药物的撤药反应与戒断反应混用[8]，近来有关氯氮平致“躯体依赖”的个案报道[9]。(2)精神病复发，戒断性精神病[3]与迟发性精神病。(3)心境改变，烦躁不安，抑郁。本文调查发现氯氮平撤药症状突出表现为精神病性症状，其次为焦虑，抑郁，睡眠障碍发生频率最高，发生时间最早。撤药后出现的精神症状，有时为原精神症状的重现，有时与原精神症状不同，有人称为“戒断性精神病”，有人称为“超敏性精神病”[10]。(4)其他：运动障碍、步态不稳[11-12]，以及意识障碍，出现率10%[1]，呈现片断幻觉、妄想，定向障碍，谵妄状态[13]。
当然氯氮平引起撤药症状有利的一面，可使患者服药依从性增加，尤其对藏药、拒藏的病人，不至于自行停药，以巩固疗效。未见对氯氮平有心理渴求和觅药行为的报道，不会出现对氯氮平的心理依赖。因此，氯氮平的撤药反应与精神活性物质的戒断反应有本质的区别，不符合中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)[14]的成瘾物质，也就不符合中国精神障碍分类与诊断标准的戒断综合征的诊断标准。并告诉知患者家属撤药反应不是成瘾或依赖。
氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，我们应尽可能避免撤药，反应的发生。在临床工作中，如需要换药应逐渐减量，并尽早加用另一种抗精神病药物，同时可合用抗胆碱药；如撤除长期使用的氯氮平时，应缓慢减量至12.5mg-25mg/d后，方可停药。医嘱患者及其家属不能擅自减药或停用氯氮平。还应告诉。撤药缓慢，剂量较大者以2-3周为宜。一旦出现撤药反应，对于轻度可按既定的治疗方案，重者则必须重新使用氯氮平的治疗 ......
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