TURP联合全雄激素阻断治疗晚期伴膀胱出口梗阻前列腺癌的体会(附25例报告)
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[摘要] 目的 探讨合并膀胱出口处梗阻的晚期高危前列腺癌的治疗方法。方法 此组25例晚期前列腺癌合并膀胱出口处梗阻的患者，联合应用全雄激素阻断，在应用TURP同时，20例行睾丸切除术，5例应用LHRH-a，25例均口服氟他氨。术后就前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率、血清总前列腺特异性抗原随访三个月、六个月、十二个月。结果 应用等离子体外科系统经尿道电切术，所有患者拔管后均能自主排尿。联合应用全雄激素阻断治疗，术后一年，25例患者血清总前列腺特异性抗原较术前明显降低。 结论 应用等离子体外科系统对晚期高危的前列腺癌病人进行前列腺通道式切除术可有效缓解此类患者出现的膀胱出口处梗阻症状，改善其生活质量。
[关键词] 前列腺癌； 膀胱颈梗阻； 经尿道前列腺等离子电切术； 全雄激素阻断
[中图分类号] R737.25[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-029-01
传统经尿道前列腺电切术(Conventional-TURP)被认为是治疗良性前列腺增生症所致膀胱出口处梗阻有效的手术方法。晚期前列腺癌常合并膀胱出口处梗阻导致排尿困难，甚至尿潴留，严重影响病人生活质量。而如何改善该类患者排尿困难的症状，达到延长生命并提高生活质量的目的则是临床上经常面对的问题。我们自2006年开始采用TURP联合全雄激素阻断(TAB)治疗合并膀胱出口处梗阻的晚期高危前列腺癌25例，取得了满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 25例患者，年龄76-92岁，平均83岁。均合并心肺功能不全。15例尿潴留急诊留置导尿，(残余尿400-1000ml)。2例因尿潴留留置导尿失败行耻骨上膀胱穿刺造瘘。此17例患者入院后PSA均高于正常。8例门诊随访PSA高于正常。此8例患者尿流率4-6ml/s。IPSS评分25-31分。25例患者PSA在40ng/ml-100ng/ml。术前不同意行前列腺穿刺而要求直接行等离子前列腺电切术的患者17例,术后16例病理为前列腺腺癌，1例为前列腺鳞癌。8例行经直肠前列腺穿刺活检，病理为前列腺腺癌。病理Gleason分级：7-9分18例，4-6分7例。
1.2治疗方法
1.2.1 术前及术后治疗 25例患者都为高龄，术前应控制其血压、血糖，改善心功能、肺功能，纠正贫血、低蛋白血症。术后可让患者尽早离床活动。
1.2.2 TURP 25例病人均行经尿道通道式前列腺切除术。患者取截石位，持续硬膜外麻醉，采用Gyrus-PKS及电切镜，电切功率160W，电凝功率80W。以生理盐水为冲洗液，置入电切镜观察尿道外括约肌、精阜及膀胱颈的关系及距离，观察膀胱三角区、两侧输尿管开口与膀胱颈部的关系，此组病例均为晚期，肿瘤体积较大，界限分辩不清。我们采用John Blandy拉直线法切除肿瘤组织[1]，建立通道。确立尿道外括约肌及膀胱颈部之间的距离，用等离子电切环切除造成梗阻的前列腺组织，需要注意的是在接近精阜水平时注意避免损伤尿道外括约肌。术中要注意及时止血，使视野清晰。最后使电切镜退入球部尿道观察，可见到精阜近端前列腺部尿道成一低平圆形通道。用Ellik冲洗清除组织碎块。术后留置F22三腔气囊导尿管，气囊注水20-25ml。膀胱持续冲洗。一天后停膀胱冲洗，3-5天拔除导尿管。
1.2.3 全雄激素阻断疗法 病理确诊后，所有患者均给予全雄激素阻断治疗，包括抗雄激素受体(25例口服氟他胺750mg/d)和去势治疗(20例行手术切除双侧睾丸，5例皮下注射黄体生成素释放激素类似物LHRH-a，其中1例一年后行手术切除双侧睾丸)。
1.2.4 随访及统计学分析 在术后3月、6月和12月对本组25例患者IPSS，QOL，Qmaxs-PSA指标随访，并与手术前进行比较。计量参数以x±S表示，用配对t检验进行统计学分析P<0.05时差异具有统计学意义。均采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。
2 治疗结果 本组患者均顺利度过手术，平均手术用时32分钟。术中出血55ml，术中均未输血。电切前列腺组织10g-25g，平均15g。所有患者术前术后均进行国际前列腺症状评分(IPSS)，生活质量评分(QOL)，最大尿流率(Qmax)检测，血清tPSA测定。统计学分析提示差异有显著性，见表。
表 25例患者治疗前后各项指标分析
3 讨论 前列腺癌患者主要为老年男性，近年来，我国前列腺癌的发病率在不断上升。当肿瘤引起膀胱出口明显梗阻时，临床上常可见反复出现的泌尿系感染、尿潴留、血尿、膀胱结石及继发上尿路积水、慢性肾功不全。文献中有学者研究结论由于前列腺癌生物学特性较好，即使晚期肿瘤病人仍有长期带瘤生存可能[2]。查阅文献目前尚无前列腺癌电切造成膀胱转移的证据[3]，而且电切可以使前列腺本身合成的双氢睾酮水平下降[4]。孙颖浩等[5]认为TURP是前列腺癌姑息性治疗及解除膀胱出口处梗阻的可靠方法。总结我们的治疗体会，1)对晚期前列腺癌行TURP是一种姑息性手术，切除的程度以前列腺部尿道通畅排尿为原则。因为绝大部分为高危患者仅切除一通道即可，尽可能缩短手术时间。2)肿瘤组织质地疏松，血管含量少，类似“破棉絮”或“腐肉状”，但是肿瘤侵犯前列腺包膜后，腺体与包膜之间的界限不清，过多切除很容易造成包膜穿孔，引起电切综合症[6]。3)肿瘤组织的切除以薄层切除为宜，边切边止血。4)精阜靠近外括约肌处应当仔细，因为前列腺尖部肿瘤可能侵犯外括约肌，造成该部位解剖结构异常，过多地切除可能会损伤外括约肌造成尿失禁。TURP的治疗目的只是减轻由于肿瘤所致的BOO，对前列腺癌本身的治疗仍须联合去势和内分泌治疗。全雄激素阻断治疗对于影响前列腺癌发展及转归的效果已得到肯定[7]。同时结合TURP术能够迅速地缓解下尿路梗阻症状，以期达到提高生活质量的目的。
参考文献
[1] John Blandy.Operative Urology[M].1986,166.
[2] Atrea D,Marting G,Sanda Y,et al.Prostate cancer involving the bladder neck;recurrrence-free survival and implications for Ajecstaging modification[J] ......
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