浅谈急性颅脑损伤的早期预防和治疗(1)
[摘要] 目的 探讨急性颅脑损伤的流行病学特点和院前急救要点。方法 对我中心2009年1月-2011年1月抢救并转送的396例急性颅脑损伤病例进行回顾性分析，按性别、年龄、致伤原因、致伤时间、临床表现、格拉斯哥昏迷计分法(以下简称GCS)、合并伤、院前急救措施、治疗效果输入Excel表格进行统计分析。结果 急性颅脑损伤患者多为小于44岁的年轻人，占到总数的69%；男性患者多于女性患者，男性患者的数量是女性患者的2.6倍；致伤原因主要为交通事故，占到总数的67%；致伤时间，6-9月为颅脑损伤的高发季节，占到总数的33.8%，16:00-24:00为高发时段，占到总数的52%；院前急救措施主要包括气道维护、脱水降颅压、止血包扎、骨折固定搬运和抗休克等，将患者安全转送至有条件的医院接受治疗，病情平稳44.2%、病情好转35.9%、病情恶化15.9%、途中死亡4.0%。结论 掌握急性颅脑损伤的流行病学特点，有助于采取相应措施规避颅脑损伤发生；积极有效的院前急救措施，对早期稳定病情、缓解症状、减少致残率和死亡率至关重要。
[关键词] 急性颅脑损伤 流行病学 GCS评分 院前急救
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[中图分类号] R181.2 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-120-01
近年来随着工业、交通的发展，工伤以及交通事故所致的急性颅脑损伤发病率逐年上升。急性颅脑损伤常合并多发伤、失血性休克等伤情复杂、病情危重、病死率高，必须争分夺秒进行抢救。分析急性颅脑损伤的流行病学特点有助于采取相应措施减少或避免颅脑损伤的发生。探讨急性颅脑损伤程序化、规范化、高效化的院前处理措施有助于稳定患者病情、缓解症状，为紧急手术或下一步治疗赢得时间并打下良好的基础。本文回顾性分析了我中心2009年1月至2011年1月抢救并转送的396例急性颅脑损伤病例，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄与性别分布：本组396例，男性288例，女性108例，男女比率为2.6:1。年龄最大79岁，最小9岁，平均36岁。按国际最新年龄分段标准青年人(<44岁)276人，占69%；中年人(45岁-59岁)92人占23%；老年人(>60岁)20人占5%。致伤原因分布：交通事故268例，占67.3%；摔伤56例，占14%；坠落伤28例，占7%；打斗伤12例，占3%；重物砸伤36例，占8%。其中开放性颅脑损伤99例，占25%；与饮酒有关的104例，占26.3%。受伤时间分布：1至3月108例，占27.2%；3至6月85例，占21.4%；6至9月134例，占33.8%；9至12月70例，占17.6%。一天24小时中0:00到8:00，119占30%；8:00到16:00，71例占18%；16:00到24:00，206例占52%。出车反应速度：从接到命令至救护车到达现场时间，最短1分钟，最长15分钟，平均时间7.8分钟。
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1.2 临床表现 主要依据意识障碍程度、生命体征、神经系统症状与体征，并结合是否存在合并伤与休克等状况综合考虑[1]轻型GCS13-15分211例，占53.3%；中型:GCS9-12分96例，占24.3%；重型:GCS3-8分89例，占22.5%.患者入院后均行头颅CT检查:开放性颅脑损伤99例占25%；闭合性颅脑损伤297例占75%；单纯脑挫裂伤58例，脑弥慢性轴突损伤1例,硬膜外或硬膜下出血91例，脑内血肿41例，原发性脑干损伤29例,其中伴蛛网膜下腔出血78例，伴脑挫裂伤81例。单纯性颅脑损伤116例占29%；合并胸腹部损伤48例占12%；合并脊柱损伤16例占4%；合并四肢损伤80例占20%；合并脑脊液漏64例占16%；合并休克52例占13%；生命体征不平稳154例占39%；出现烦躁、头痛呕吐72例占18%；出现双侧瞳孔不等大或散大56例占14%。
1.3 院前处理措施 急性颅脑损伤院前急救的原则是先救命,后治伤,先重伤,后轻伤;目的是快速扼止住患者危重状态的发展，为紧急手术或下一步治疗赢得时间并打下良好的基础。方法:接到命令后由医师、护士、司机、担架员组成的救护团队迅速到达现场，医师对伤情做出初步评估和重点式全身检查，心跳呼吸停止者立即进行人工心肺复苏。
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对急性重型颅脑损伤立即启动急救反应系统现场展开抢救，首先解除危及生命的部分，清理呼吸道分泌物或呕吐物，疏通并开通气道，对有舌后坠的患者立即将舌体拉出并置入口咽通气管，如上述措施仍不能保证呼吸道通畅时即行气管内插管；对高空坠落伤，大的撞击伤疑有颈椎损伤者嘱助手上颈托固定；对有明显外伤出血或四肢骨折者进行止血、包扎、骨折固定；对有耳鼻口脑脊液泄漏者需将其头转向患侧，用无菌棉球擦拭，保持局部清洁，避免堵塞和逆流；颅脑损伤伴随内出血休克病人需用静脉留置针开通两条静脉通道，迅速补液，扩容抗休克；对疑有骨盆骨折或脊柱骨折的患者需要进行骨折固定后，使用产式担架搬运；对双侧瞳孔不等大疑有脑疝形成的患者快速静脉滴注甘露醇、速尿，地塞米松脱水降颅压；对烦躁不安，频繁呕吐疑有颅内压增高患者在降颅压的同时可用安定10mg静脉注射；对颅脑损伤伴有酒精中毒难以鉴别诊断时用盐酸纳洛酮0.8-1.2mg入壶并观察病情变化，病情基本稳定再开始积极转运，患者抬上救护车后立即给吸氧，心电监护、血压、脉搏氧、呼吸多功能监护仪给予监护，密切观察生命体征、瞳孔和意识变化，需要时进行吸痰、冰帽或冰袋降颅温，若已气管插管则直接连接呼吸机辅助呼吸，医生再次评估病情，通过车载通讯系统与目的医院联系开放绿色通道，讲明致伤原因、主要症状、印象诊断、采取措施、治疗效果等保证患者入院时能得到三个及时:及时检查,及时接诊和抢救,及时手术。
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1.4 疗效判定标准 依据意识障碍程度、生命体征、神经系统症状与体征，并结合是否存在合并伤对患者病情及昏迷程度进行现场评估；患者送至目的医院与急诊科医护人员交接时对患者病情及昏迷程度再次评估，前后比较得出结论：1)平稳：生命体征平稳，临床症状或体征不变，GCS评分分值不变；2)有效：生命体征转向平稳，临床症状、体征减轻，GCS评分分值不变或减小；3)恶化：生命体征不平稳，临床症状或体征加重，GCS评分分值减小；4)死亡：意识丧失，呼吸、心跳停止、双侧瞳孔散大固定对光反射消失。
2 结果 396例患者放置口咽通气管72例，现场或途中气管插管32例，颈托固定12例，行止血包扎、骨折固定者295例，放置静脉留置针进行降颅压或抗休克治疗168例，放置冰袋或冰帽64例。结果送达目的医院时病情平稳179例，病情好转141例，病情恶化64例，经抢救无效呼吸、心跳停止16例。
3 讨论 院前急救的意义是在急危重患者的发病初期就给予及时、有效的现场抢救，维持患者生命，防止再损伤，并快速安全地护送到医院进行进一步治疗，为院内急救赢得时间和条件，减少急危重患者的死亡率和致残率。[2]笔者通过对我中心396例急性颅脑损伤的院前急救病例资料结合随访情况进行研究分析，发现急性颅脑损伤多由交通事故造成，许多系人为所致，通过安全防范是可以避免的。一旦出现急性颅脑损伤，在创伤初期做到妥善、快速、有效的处理，对稳定病情，减少伤残率和死亡率起到至关重要的作用，现总结如下：, 百拇医药(黄红侠)
[关键词] 急性颅脑损伤 流行病学 GCS评分 院前急救
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[中图分类号] R181.2 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-120-01
近年来随着工业、交通的发展，工伤以及交通事故所致的急性颅脑损伤发病率逐年上升。急性颅脑损伤常合并多发伤、失血性休克等伤情复杂、病情危重、病死率高，必须争分夺秒进行抢救。分析急性颅脑损伤的流行病学特点有助于采取相应措施减少或避免颅脑损伤的发生。探讨急性颅脑损伤程序化、规范化、高效化的院前处理措施有助于稳定患者病情、缓解症状，为紧急手术或下一步治疗赢得时间并打下良好的基础。本文回顾性分析了我中心2009年1月至2011年1月抢救并转送的396例急性颅脑损伤病例，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄与性别分布：本组396例，男性288例，女性108例，男女比率为2.6:1。年龄最大79岁，最小9岁，平均36岁。按国际最新年龄分段标准青年人(<44岁)276人，占69%；中年人(45岁-59岁)92人占23%；老年人(>60岁)20人占5%。致伤原因分布：交通事故268例，占67.3%；摔伤56例，占14%；坠落伤28例，占7%；打斗伤12例，占3%；重物砸伤36例，占8%。其中开放性颅脑损伤99例，占25%；与饮酒有关的104例，占26.3%。受伤时间分布：1至3月108例，占27.2%；3至6月85例，占21.4%；6至9月134例，占33.8%；9至12月70例，占17.6%。一天24小时中0:00到8:00，119占30%；8:00到16:00，71例占18%；16:00到24:00，206例占52%。出车反应速度：从接到命令至救护车到达现场时间，最短1分钟，最长15分钟，平均时间7.8分钟。
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1.2 临床表现 主要依据意识障碍程度、生命体征、神经系统症状与体征，并结合是否存在合并伤与休克等状况综合考虑[1]轻型GCS13-15分211例，占53.3%；中型:GCS9-12分96例，占24.3%；重型:GCS3-8分89例，占22.5%.患者入院后均行头颅CT检查:开放性颅脑损伤99例占25%；闭合性颅脑损伤297例占75%；单纯脑挫裂伤58例，脑弥慢性轴突损伤1例,硬膜外或硬膜下出血91例，脑内血肿41例，原发性脑干损伤29例,其中伴蛛网膜下腔出血78例，伴脑挫裂伤81例。单纯性颅脑损伤116例占29%；合并胸腹部损伤48例占12%；合并脊柱损伤16例占4%；合并四肢损伤80例占20%；合并脑脊液漏64例占16%；合并休克52例占13%；生命体征不平稳154例占39%；出现烦躁、头痛呕吐72例占18%；出现双侧瞳孔不等大或散大56例占14%。
1.3 院前处理措施 急性颅脑损伤院前急救的原则是先救命,后治伤,先重伤,后轻伤;目的是快速扼止住患者危重状态的发展，为紧急手术或下一步治疗赢得时间并打下良好的基础。方法:接到命令后由医师、护士、司机、担架员组成的救护团队迅速到达现场，医师对伤情做出初步评估和重点式全身检查，心跳呼吸停止者立即进行人工心肺复苏。
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对急性重型颅脑损伤立即启动急救反应系统现场展开抢救，首先解除危及生命的部分，清理呼吸道分泌物或呕吐物，疏通并开通气道，对有舌后坠的患者立即将舌体拉出并置入口咽通气管，如上述措施仍不能保证呼吸道通畅时即行气管内插管；对高空坠落伤，大的撞击伤疑有颈椎损伤者嘱助手上颈托固定；对有明显外伤出血或四肢骨折者进行止血、包扎、骨折固定；对有耳鼻口脑脊液泄漏者需将其头转向患侧，用无菌棉球擦拭，保持局部清洁，避免堵塞和逆流；颅脑损伤伴随内出血休克病人需用静脉留置针开通两条静脉通道，迅速补液，扩容抗休克；对疑有骨盆骨折或脊柱骨折的患者需要进行骨折固定后，使用产式担架搬运；对双侧瞳孔不等大疑有脑疝形成的患者快速静脉滴注甘露醇、速尿，地塞米松脱水降颅压；对烦躁不安，频繁呕吐疑有颅内压增高患者在降颅压的同时可用安定10mg静脉注射；对颅脑损伤伴有酒精中毒难以鉴别诊断时用盐酸纳洛酮0.8-1.2mg入壶并观察病情变化，病情基本稳定再开始积极转运，患者抬上救护车后立即给吸氧，心电监护、血压、脉搏氧、呼吸多功能监护仪给予监护，密切观察生命体征、瞳孔和意识变化，需要时进行吸痰、冰帽或冰袋降颅温，若已气管插管则直接连接呼吸机辅助呼吸，医生再次评估病情，通过车载通讯系统与目的医院联系开放绿色通道，讲明致伤原因、主要症状、印象诊断、采取措施、治疗效果等保证患者入院时能得到三个及时:及时检查,及时接诊和抢救,及时手术。
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1.4 疗效判定标准 依据意识障碍程度、生命体征、神经系统症状与体征，并结合是否存在合并伤对患者病情及昏迷程度进行现场评估；患者送至目的医院与急诊科医护人员交接时对患者病情及昏迷程度再次评估，前后比较得出结论：1)平稳：生命体征平稳，临床症状或体征不变，GCS评分分值不变；2)有效：生命体征转向平稳，临床症状、体征减轻，GCS评分分值不变或减小；3)恶化：生命体征不平稳，临床症状或体征加重，GCS评分分值减小；4)死亡：意识丧失，呼吸、心跳停止、双侧瞳孔散大固定对光反射消失。
2 结果 396例患者放置口咽通气管72例，现场或途中气管插管32例，颈托固定12例，行止血包扎、骨折固定者295例，放置静脉留置针进行降颅压或抗休克治疗168例，放置冰袋或冰帽64例。结果送达目的医院时病情平稳179例，病情好转141例，病情恶化64例，经抢救无效呼吸、心跳停止16例。
3 讨论 院前急救的意义是在急危重患者的发病初期就给予及时、有效的现场抢救，维持患者生命，防止再损伤，并快速安全地护送到医院进行进一步治疗，为院内急救赢得时间和条件，减少急危重患者的死亡率和致残率。[2]笔者通过对我中心396例急性颅脑损伤的院前急救病例资料结合随访情况进行研究分析，发现急性颅脑损伤多由交通事故造成，许多系人为所致，通过安全防范是可以避免的。一旦出现急性颅脑损伤，在创伤初期做到妥善、快速、有效的处理，对稳定病情，减少伤残率和死亡率起到至关重要的作用，现总结如下：, 百拇医药(黄红侠)