一例2型糖尿病合并大面积脑梗死患者肠内营养的效果观察及护理
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[摘要] 目的 探讨肠内营养对2型糖尿病合并大面积脑梗死患者机能恢复的效果。方法 对此类患者除健康教育、肢体功能锻炼、预防感染外，着重探讨给予肠内营养支持，用自制的营养均浆配合肠内营养液，通过鼻饲输入，确保合理营养。结果 此病人住院两年，神经功能逐渐恢复，营养状态良好，血糖血脂稳定，各项生化指标正常，无护理并发症。
[关键词] 脑梗死 2型糖尿病 肠内营养 长期鼻饲 护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-145-01
急性缺血性脑血管病是2型糖尿病的严重并发症之一，脑梗死致脑损伤后会出现能量消耗增加，以及机体为满足应激状态下对能量与代谢的需求而组织的大量分解。同时患者在经过急性期临床治疗病情平稳后，多由于吞咽及进食困难需要长期保留鼻胃管，鼻饲流质，若营养供给不合理易引起不同程度的营养不良。能量过剩则加重代谢紊乱，因此，维持患者良好合理的营养显得尤为重要[1]。我科于2008年1月10日收治一例2型糖尿病合并大面积脑梗死患者，经长期、合理给予肠内营养，已取得良好效果，现报告如下。
1 病例介绍 患者，张某某，男，81岁，因突发急性脑梗死，既往有“糖尿病”“高血压”病史十余年，在我院神经内科治疗3个月，经脱水、降压、营养脑细胞，抗感染等对症支持治疗，病情基本控制，但因家属拒绝置入胃管，遂行锁骨下中心静脉置管以肠外营养为主，少量流质饮食为辅。后因患者血糖控制不理想，经常出现肺部感染，腹泻等情况，转我内分泌专科治疗。
入科情况评估：神志清楚，呼吸平稳，失语，口腔不能闭合(咬合肌僵硬)，中度吞咽困难，留置导尿，大便失禁，解黄色水样便，3-4次/天。右侧肢体瘫痪，肌肉轻度萎缩，右下肢活动受限。体温：37.8脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。随机电脑血糖12.8mmol/L。营养状况评估：非瘫痪侧上肢臂围(AC)31cm，非瘫痪侧上臂三头肌皮褶厚度(AM)29cm，三头肌皮褶厚度(TSF)17.9mm。腰围76cm，腹围83cm。
入科后，在营养支持方面，建议家属配合，同意置入鼻胃管，由我院营养科提供饮食配方，实施以肠内营养为主，外周静脉补充氨基酸为辅的方案，其他治疗同前。经我科两年住院治疗，现患者血糖、血脂控制平稳，营养状况良好，皮肤光泽有弹性，原来全白的头发约有50%变黑，神经系统功能部分恢复。
2 护理
2.1 肠内营养
2.1.1 计算所需热卡 (身高173-105)*25Kcal=1700Kcal。
2.1.2 营养液的选择 纯牛奶200ml，500ml肠内营养液(无锡纽迪希亚制药有限公司)、自制营养均浆(根据所需热卡)：150g主食、100g肉类、500g蔬菜、9g植物油，煮熟后加水至1200ml左右，用搅拌机制成均浆。另加肉类200汤汁、200克水果汁。当天用当天配，冰箱内保鲜，服用前微波炉内加热。
2.1.3 输注方法 用30ml注射器缓慢推注，每次推注时间不低于15分钟，时间：6:00am喂纯牛奶200ml，9:00至19:00分6次给予自制均浆，21:00至23:00分两次给予肠内营养液混悬液500ml。汤汁及水果汁根据血糖情况酌情在白天喂入。
2.1.4 胰岛素的使用 每次喂食前，根据血糖情况皮下注射短效胰岛素6-8U，晚上睡前皮下注射中效胰岛素(诺和灵N)6-8U。
2.1.5 血糖监测 血糖控制不稳定时，每两小时监测一次血糖，并及时调整胰岛素用量及鼻饲量。血糖稳定时，不定期测空腹及四餐前监测。
2.1.6 胃管的选择及更换时间 选择硅橡胶鼻胃管(生产商Nuricia Medical Devices B.V)，每60天更换一次。
2.1.7 药物治疗 莫沙必利分散片5毫克，每天三次。以促进胃肠蠕动，预防呃逆及呕吐。其他的病因及对症治疗等。
2.2 其他方面的护理 做好定期翻身拍背、肢体功能锻炼、睡气垫床，预防压疮、肺部感染、废用综合症等。尿道口每日消毒两次，按要求定期更换导尿管，预防泌尿系统感染。
3 评价
3.1 病人前后营养状况及生化指标的比较 (详见表1、表2)。表1 病人前后营养状况比较
表2 病人各项生化指标比较
3.2 其他评价内容 无低血糖、腹泻、呕吐、消化道出血，出现肺部感染两次，无其他护理相关并发症：如压疮、吸入性肺炎、口腔糜烂等。
4 讨论 脑梗死是一种常见的闭塞性脑血管疾病，在我国年发病率为150/10万人口，死亡率为120/10万人口[2]，本病已成为目前世界三大死亡疾病之一，而糖尿病合并脑梗死占全部脑梗病人的20-25%[3]。因此，对于此类脑梗病人，治疗上除促进神经功能恢复、预防各种并发症外，更应特别重视营养的合理供给。坚持长期、合理的肠内营养对2型糖尿病合并有大面积脑梗死患者具有重要意义。
4.1 规范性操作，减少不良反应的发生 鼻饲期间抬高床头10-30°，既可减少胃反流，又能降低颅内压[4]。每日完成鼻饲后用温开水冲注胃管以减少堵塞，并在胃管内灌注保留适量(20ml)温开水,并封闭胃管末端。下一次喂入前，抽出等量的水分。注意胃排空情况，如有潴留，及时停止鼻饲，对症处理，外周静脉补充脂肪乳、复方氨基酸。病人长期卧床，易致便秘，此时可以在营养均浆中加入香蕉、猕猴桃等富含纤维素的水果，必要时加用开塞露，以帮助排便。因此规范化操作，精心护理，密切观察病情变化，及时处理有关症状在减少肠内营养的并发症和不良反应方面起着重要作用。
4.2 本例患者的鼻饲肠内营养方法 对没有胰岛素泵及输入泵的病人，除能有效的控制好血糖，符合一贯的饮食习惯，还有利于出院后继续实施。
4.3 自制营养均浆 经济实惠，制作方便。富含膳食纤维，减少便秘。
4.4 2-3小时间断鼻饲结合血糖的监测 可以有效的控制血糖，预防低血糖的发生。且可以指导短效胰岛素的剂量调整。
4.5 口服给药方面 缓释片、长效药不能碾碎喂入，因为该类药碾碎后吸收加快，故在治疗方面应选择短效类药物。
通过充分、合理、长期地建立营养支持,补充营养、防止代谢紊乱，提高机体免疫功能,降低并发症的发生,对患者的康复可起到积极作用[5]。要保证肠内营养能够顺利完成：血糖的监测及控制是必要前提；精心调配肠内营养均浆是护理的核心；规范化操作，减少长期鼻饲饮食的并发症以及不良反应是一项关键的护理措施[6]。此例患者的鼻饲肠内营养的护理体会，对设备条件要求不高，便于在同类及基层医院开展，为广大护理同仁提供一定的指导及借鉴作用 ......
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