翼点入路显微手术治疗鞍结节脑膜瘤(2)
3.4.2 视神经的保护 鞍结节脑膜瘤最易导致视神经受累,术中保护视功能的关键是尽可能减少手术操作对视神经的损伤以及避免损伤视神经的供血血管。我们得到的体会是尽量从肿瘤中心分块切除,减压后沿蛛网膜平面分离,一般从对侧视神经开颅,在视交叉下方分离,然后沿同侧视神经进行,如肿瘤较大,与视神经关系紧密,可磨除部分视神经管，充分减压,便于术中操作。前部视觉通路的下表面(视神经和视交叉)接受来自垂体上动脉的2-3条小血管的血供,在分离过程中应仔细操作,动作轻柔,避免损伤,这样就能很好的保护和改善视觉功能。
3.4.3 肿瘤周围血管的处理 鞍结节脑膜瘤的供血动脉主要来自筛后动脉,因为该动脉来自眼动脉的分支,故术前不能进行栓塞治疗[8]。影响鞍结节脑膜瘤的动脉主要有双侧颈内动脉、大脑前动脉A1段、前交通动脉、大脑后动脉、脉络膜动脉及穿支动脉等。肿瘤与动脉的关系可呈现为推挤和包裹。如系推挤周围血管,在显微镜下可以钝性分离肿瘤和血管之间的间隙,而达到全切肿瘤和保护血管的目的;如肿瘤包裹血管时,则较难处理,在切除肿瘤时应做到心中有数,接近血管时操作应非常小心,如肿瘤与动脉粘连非常紧密,不可片面追求肿瘤全切,以避免损伤重要血管导致灾难性后果,少许与动脉粘连紧密的肿瘤组织可在术后采取伽马刀等辅助治疗方法治疗。术中对血管的骚扰会引起血管痉挛,术后可使用尼莫同等舒张血管药物预防。鞍区颈内动脉发出许多穿支,分布到视神经、视交叉、下丘脑、垂体柄及额叶底面,愈来愈多的证据表明,术后出现视力恶化或下丘脑功能衰竭等严重并发症,很多情况下并非是直接损伤所导致,而是损伤了供应他们的穿支血管所致[9]。术中仔细辨认肿瘤胞膜和周围的小动脉,谨慎处理,除非确认系肿瘤供应血管,否则不可轻易离断。
, http://www.100md.com
3.4.4 肿瘤周围重要结构的保护 肿瘤通过鞍背延伸至脚间池,垂体柄通常被肿瘤推向后方或侧方,术中需在显微镜下仔细辨认垂体柄的色泽及供血动脉,防止损伤垂体柄导致术后尿崩。下丘脑与肿瘤之间往往存在蛛网膜,一般显微镜下操作不会损伤,但术中应避免损伤其穿支动脉,导致术后下丘脑功能障碍。
综上所述,鞍结节脑膜瘤虽然位置较深,且周围存在许多重要的血管和神经,但随着颅底肿瘤外科的进展,显微神经外科技术的成熟及普及,新的治疗手段的采用,死亡率已经从20世纪80年代以前的10%-67%降至目前的0%-7%,肿瘤的全切率也达到了98%,复发率也大大降低[4]。本组56例患者均采用翼点或改良翼点入路手术资料,均取得了很好的疗效,我们认为翼点入路在处理鞍结节脑膜瘤有着其它手术入路所不具有的优点,应值得推广应用。
参考文献
[1] Schik U,Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas:involvement of the optic canal and visual outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(7):977.
, 百拇医药
[2] Goel A,Muzumdar D.Surgical strategy for tuberculum sellae meningiomas[J].Neurosurg Q,2005,15(1):25-32.
[3] Eorge U,Benjamin V.Tuberculum sellae,meningiomas:microsurgical anatomy and surgical technique[J].Neurosurgery,2002,51(6):1432-1440.
[4] Fahlbusch R,Schott W.Pterional surgery of meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale:Surgical results with special consideration of ophthalmological and endocrinological outcomes[J].J Neurosurg,2002,96(2):235-243.
, 百拇医药
[5] 杨树源主编.使用神经外科手术技巧[M].天津:天津科学技术出版社,2002:140-142.
[6] 赵甲山,赵洪祥主编.颅底显微神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2001:102-103.
[7] Goel A,Muzumdar D,Desai KI.Tuberculum sellae meningioma:A report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients[J].Neurosurgery,2002,51(6):1358-1364.
[8] 王守森,王如密,荆俊杰,等.视神经/交叉颈内动脉间隙的显微外科解剖[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(1):75-77.
[9] 李世亭,潘庆刚,沈峰,等.鞍区手术中微血管保护与视神经功能保留[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(2):167-189., 百拇医药(徐利民 陆永建 柳浩然)
3.4.3 肿瘤周围血管的处理 鞍结节脑膜瘤的供血动脉主要来自筛后动脉,因为该动脉来自眼动脉的分支,故术前不能进行栓塞治疗[8]。影响鞍结节脑膜瘤的动脉主要有双侧颈内动脉、大脑前动脉A1段、前交通动脉、大脑后动脉、脉络膜动脉及穿支动脉等。肿瘤与动脉的关系可呈现为推挤和包裹。如系推挤周围血管,在显微镜下可以钝性分离肿瘤和血管之间的间隙,而达到全切肿瘤和保护血管的目的;如肿瘤包裹血管时,则较难处理,在切除肿瘤时应做到心中有数,接近血管时操作应非常小心,如肿瘤与动脉粘连非常紧密,不可片面追求肿瘤全切,以避免损伤重要血管导致灾难性后果,少许与动脉粘连紧密的肿瘤组织可在术后采取伽马刀等辅助治疗方法治疗。术中对血管的骚扰会引起血管痉挛,术后可使用尼莫同等舒张血管药物预防。鞍区颈内动脉发出许多穿支,分布到视神经、视交叉、下丘脑、垂体柄及额叶底面,愈来愈多的证据表明,术后出现视力恶化或下丘脑功能衰竭等严重并发症,很多情况下并非是直接损伤所导致,而是损伤了供应他们的穿支血管所致[9]。术中仔细辨认肿瘤胞膜和周围的小动脉,谨慎处理,除非确认系肿瘤供应血管,否则不可轻易离断。
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3.4.4 肿瘤周围重要结构的保护 肿瘤通过鞍背延伸至脚间池,垂体柄通常被肿瘤推向后方或侧方,术中需在显微镜下仔细辨认垂体柄的色泽及供血动脉,防止损伤垂体柄导致术后尿崩。下丘脑与肿瘤之间往往存在蛛网膜,一般显微镜下操作不会损伤,但术中应避免损伤其穿支动脉,导致术后下丘脑功能障碍。
综上所述,鞍结节脑膜瘤虽然位置较深,且周围存在许多重要的血管和神经,但随着颅底肿瘤外科的进展,显微神经外科技术的成熟及普及,新的治疗手段的采用,死亡率已经从20世纪80年代以前的10%-67%降至目前的0%-7%,肿瘤的全切率也达到了98%,复发率也大大降低[4]。本组56例患者均采用翼点或改良翼点入路手术资料,均取得了很好的疗效,我们认为翼点入路在处理鞍结节脑膜瘤有着其它手术入路所不具有的优点,应值得推广应用。
参考文献
[1] Schik U,Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas:involvement of the optic canal and visual outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(7):977.
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[8] 王守森,王如密,荆俊杰,等.视神经/交叉颈内动脉间隙的显微外科解剖[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(1):75-77.
[9] 李世亭,潘庆刚,沈峰,等.鞍区手术中微血管保护与视神经功能保留[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(2):167-189., 百拇医药(徐利民 陆永建 柳浩然)