关于男性腹股沟斜疝手术切口选择的新尝试
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[摘要] 目的 探讨男性腹股沟斜疝切口的选择。方法 回顾31例男性患者疝切除术的临床资料。采取经患侧阴囊向外环口处扪到外环口，从外环口向上作和同侧腹股沟韧带体表投影相平行的切口，其解剖标准性更强。结果 采取新方法术中解剖清晰，修补顺利，术后患者均恢复良好。结论 合适的切口对显露乃至手术成功都非常重要，采用经外环口定位和实际解剖更相符。
[关键词] 疝切口； 选择
[中图分类号] R656.2+1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
男性腹股沟疝是普外常见的疾病，疝修补术是传统术式，其切口的选择在手术学上亦有明确的叙述。但在不同的患者以及不同的术者，因其体型不同和经验不同，往往有差异。根据腹股沟疝发病多是自腹股沟管经外环口突出的斜疝，找到外环口其实就找到进入腹股沟管的路标[1]。而且不受上述因素的影响，提高手术的准确性，更适合低年资医师选择手术切口。从2007-2010年共采取上述方法治疗患者17例，具有操作简便，准确的特点。可以非常准确的在外环口内外侧韧带交汇处切开腹外斜肌腱膜。避免损伤神经，保证腹外斜肌内外侧片对称有利于修复，明显减短手术时间，并在术前再次探查外环口扩张的程度，确定修复外环口的大小[2]。采用该法手术病例17例，术中解剖清，手术时间平均减少0.5小时。现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男31例，年龄36-68岁，平均52岁。都是因主诉反复腹股沟包块入院。病人腹股沟区有一突出的肿块反复发作，开始时肿块较小，疝环处仅有轻度坠胀感。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊，用手按肿块可以向腹腔内还纳，反复发作，有时伴有疼痛，但随包块消失后疼痛亦消失，患处无红肿痛，也无畏寒发热，饮食和休息均正常。查体：各项生命指征均正常，心肺检查未见异常，腹部无压痛，无肌紧张和反跳痛，肠鸣正常。专科检查：腹股沟区包块，无红肿和压痛，质软，无压痛，并嘱好坏病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失，并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感；回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸人浅环，可感浅环扩大，腹壁软弱；此时如嘱病人加重咳嗽，指尖有冲击感，用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，包块不出现；但一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出，透光试验阳性。辅助检查：三大常规正常，肝肾功及血脂血糖正常,心电图检查正常，胸片检查未见心肺异常。
1.2 手术方法 本组患者入院后，经常规术前准备，均在持硬麻醉下行无张力疝修补术，其中14例采用传统切口，17采用经外环口选择切口。具体方法：持硬麻醉后，患者仰卧手术台，先扪到患侧的髂前上棘和患侧的耻骨结节体表标志，将两者的连线在皮肤上标出，既是腹股沟韧带的体表投影，其中点上方1.5cm处既是内环的体表投影，并标明标记。经患侧阴囊皮肤向外上经皮下扪到外环口，并嘱患者屏气或咳嗽，感到有指尖冲击感，并扪到扩大的外环口，从该外环口的中点向已标明的内环口标志向上作一连线，和同侧腹股沟韧带体表投影相平行的切口，长度约6cm，此即手术切口。常规消毒铺巾，经此切口切皮，切开皮下组织，见到腹外斜肌腱膜和外环口，此时可以见到上述的解剖标准正好位于切口的中间，切开腹外斜肌腱膜和外环口，打开腹股沟管的前壁，游离髂腹下神经和髂腹股沟神经。游离精索，并找到疝囊，行无张力疝囊修补术[3]。修补结束后，常规清点纱布和器械无误后，用丝线逐层间断缝合腹外斜肌腱膜，以及皮下和皮肤。术后常规加压包扎。术后常规抗议治疗三天。术后第二天正常进食，卧床五天后出院。
2 结果 采取新方法后，两组间比较经外环口选择切口，手术时间较传统切口缩减平均0.5小时，非常准确的在外环口内外侧韧带交汇处切开腹外斜肌腱膜，避免损伤神经，保证腹外斜肌内外侧片对称有利于修复，明显减短手术时间。术后均顺利治愈出院。
本组患者伤口均I期愈合，无并发症发生。术后第二天均正常饮食，因有补片和网塞，故抗生素连用三天，体温正常后停止，术后常规平卧五天主要是防止患者早期下床导致意外复发。其中14例患者获随访一年，均未复发。平均随访时间。对应术前临床症状详细描述患者的改善情况，辅助检查结果，根据各种公认或文献记载的疗效评定标准对患者术后的疗效评估及与术前(或组间)评价结果进行比较的统计。
3 讨论 腹股沟管位于腹股沟韧带下半部的内侧，是由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙[4]。男性长约4-5cm，内含精索；女性因骨盆较宽、耻骨联合高，故稍狭长，内有子宫圆韧带通过。
腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。前壁浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维加强。治疗腹股沟疝时常用的Ferguson法即加强此壁。后壁为腹横筋膜，Bassini、McVay及Shouldice等方法即加强此壁。上壁为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。内口即腹股沟深环，位手腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙，是斜疝内容物的进出口。外口即腹股沟浅环是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙，自阴囊皮下向同侧腹股沟韧带处可以清楚的扪及，不受体型和年龄的影响。较原来的切口选择方法更易于掌握，也更精确。外科手术的实质是在精确局解条件下手术操作，而人体的解剖标志是路标。但人体又是千差万别的，如何更加简便实用的达到对解剖标志的识别有时不易做到。本文仅就腹股沟疝修补这种最基本的术式谈了一些经验总结，供广大基层外科医生参考。
参考文献
[1] 黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集普通外科卷[M] ......
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