幼儿误服金属异物致十二指肠穿孔一例
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[摘要] 总结了一例幼儿误服金属异物致十二指肠穿孔后的护理经验。认为入院后仔细评估收集幼儿的病情资料；积极做好手术准备；术后密切观察生命体征的变化；保持引流管的有效引流并仔细观察引流液的性质及量，为治疗提供依据；营养支持及抑酶治疗；指导并鼓励家属参与治疗护理等以促进幼儿的康复。
[关键词] 金属异物； 十二指肠穿孔； 引流管； 护理
[中图分类号] R247.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
[Abstract] To summarize the duodenal perforation nursing experience for a case of children swallowed metal foreign body. We suggest to collect children's illness information and then do a careful evaluation after in hospital for making preparations for surgery. After the operation, we should watch closely for the change of life signs, keep drainage tube drainage and carefully observe the nature and amount of fluid drainage, which may provide evidence for treatment. And we also provide nutritional support and aprotinin therapy, guide and encourage their family to participate in treatment nursing to promote children's recovery.
[Key words] metal foreign body; duodenal perforation; drainage tube; nursing
十二指肠曲呈“C”，形，除始、末二端外，均在腹膜后隙，较为固定[1]。流经十二指肠的消化液包括胆汁﹑胃液﹑胰液，量多，压力大，尤其是十二指肠移行为空肠起始段，屈氏韧带的固定，导致十二指肠向上反转移行为空肠处，角度过于狭小，不能蠕动，缓冲差，大量的液体冲击，压力更大。消化道滞留异物好发此部位，通常是否滞留与异物的长度有较为密切的关系[2]。较长较硬的条形异物通过十二指肠时，易发生嵌顿滞留,但刺破十二指肠比较罕见。十二指肠升段损伤，极易导致十二指肠肠瘘可能，有报道病死率高达20%-30%[3]并发症的发生率高达65%[4]。
1 临床资料 患儿，男，1岁8月，于2天前不慎误服铁钉一枚，伴轻微恶心，呕吐胃内容物数次，当晚感上腹痛，因居住山区，未及时就诊。于次日在当地医院拍腹部平片提示：一枚细长约4-5cm铁钉位于胃内。急于2009.8.19送我院救治，入院时T38.9OC,HR90次/分，R24次/分，复查腹部平片提示异物位于左下腹，异物细长，尖锐(见后图)，肠腔积气，查体腹部膨隆拒按，腹肌紧张。考虑自行排除困难，且易刺破肠壁，于8.20在全麻下行剖腹探查术。术中探查发现铁钉位于十二指肠升段，距屈氏韧带前0.5cm处，刺穿十二指肠，进入腹腔，铁钉增大尾部堵塞刺穿孔，悬挂于十二指肠，故施行取出铁钉及十二指肠穿孔修补术。术毕安返病房，术后持续行胃肠减压，保持腹腔引流管引流通畅，静脉营养等治疗护理。患儿痊愈出院，住院时间23天，随访三月患儿正常。
(附术前图片)
2 护理经验
2.1 详细收集患儿的病情资料 因患儿年龄幼小，穿孔位置特殊，医护人员的高度重视使家属由重视不够直接到了恐惧，应做好家属的心理应急及积极配合工作。详细向其母收集病情资料，为诊断治疗提供依据。上述病情资料显示病情呈进行性发展，积极做好急诊手术准备。
2.2术前准备 患儿不能自行配合也不能自诉不适症状及静脉采血、留置胃管及尿管时的痛苦感受，应讲究护理体检方法及技巧，患儿抗拒时应暂停，在母亲的配合下“诱导式”的操作，还要注意观察患儿的面色，精神状态，防止误入气道及因躁动引起腹部体征异常。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察生命体征的变化 ①注意监测体温、心率、呼吸的变化，术后第一天开始体温就依次为38℃-37℃，如果依然高热，提示感染等病情变化，及时与医生取得联系，同时注意患儿的神志、精神状态的变化。②术后麻醉清醒，生命体征稳定时行半卧位。以利腹腔引流并可改善通气。
2.3.2 保持引流管的有效引流并仔细观察引流液的性质及量 ①规范标识每根引流管,妥善固定防止脱落。因为患儿不能控制，我们给他戴上无指的手套，防止在家属不留意时抓脱引流管。②有效的胃肠减压是减轻腹胀和防止吻合口瘘的重要措施。异物取出后去除了异物对肠壁的直接刺激，充分有效的减压对十二指肠损伤的愈合特别重要。胃、十二指肠双重减压便能达到充分减压的目的[5]，有肠鸣音及肛门排气时应延后拔管，因为穿孔位置特殊，减轻吻合口张力。引流期间勤巡视抽吸,注意有无出血等。③腹腔引流管的有效引流及观察：该患儿术后第三天以前左侧腹腔引流管引流出血性腹液，每天20-30毫升，术后第四天中午发现左侧腹腔引流管引流出黄色粘稠腹液约50毫升，患儿神志清楚、精神欠佳，较烦躁，体温正常，及时报告医生，重视十二指肠漏的发生，因不合作造影检查，定期复查B超、CT关注十二指肠穿孔处情况，同时密切观察引流液的性质及量，勤清洗勤换敷料,保持床单干燥。经观察术后第五天开始腹腔引流管引流出黄色腹液量呈递减状态，术后第十天无引流液，经B超、CT证实腹腔引流管已充分引流。分析为术中穿孔处渗出或十二指肠张力过大，修补缝合针眼处渗出，不考虑肠瘘及再次手术的可能，为医生的治疗提供了依据，术后第十三天拔出引流管。
2.3.3 营养支持及抑酶治疗 幼儿禁食水，定期监测血电解质，依据幼儿的体重，出入液量进行营养支持治疗；定时抑酶治疗，以降低肠腔压力，减轻组织水肿，促进愈合；同时注意大便的次数和量,保持肠腔通畅，必要时扩肛或灌肠。
2.3.4 指导并鼓励家属参与治疗护理 因为幼儿抗拒“陌生人”靠近，在治疗护理时需要得到家属的配合。首先调节家属的心理状态，减轻其内疚心理 ......
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