经后路手术治疗上胸段脊柱结核的疗效分析(2)
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3 讨论 上胸段脊柱结核发病率较低，但一旦发生，对患者造成的危害较大。这是因为上胸段椎管狭窄，储备空间较小，并且脊髓的血供属于贫血区，易受压出现截瘫症状；脊柱结核起病隐匿，确诊时常常已出现后凸畸形，甚至瘫痪。治疗手段常以手术为主，目的是彻底病灶清除，促进抗痨药物进入病灶，提高组织修复能力；解除脊髓压迫；矫正后凸畸形或阻止畸形继续发展；重建脊柱稳定性，避免外固定及长期卧床的痛苦和并发症。但由于上胸段脊柱解剖部位特殊,其临近心脏、肺部、气管、食管、大血管等重要器官,节段生理弧度后凸,椎体部位深在且前有胸骨、纵隔阻挡，后方有肩胛骨阻挡，实施内固定困难，因此以往的手术方式多选择单独病灶清除或病灶清除加单纯植骨融合术，但清理病灶后椎体间残留空间，脊柱稳定性不够，植骨融合率低，致后凸畸形加重，致残率高；或是需要长时间佩戴外固定支具及卧床，增加患者的痛苦和卧床并发症。近年来，随着脊柱内固定器械、技术的不断完善，为解决这一难题奠定了基础。
一期前路结核病灶清除加植骨内固定手术，是目前治疗脊柱结核的主流术式[2]。结核病灶多发生在前中柱，前路手术术野开阔，便于直视下操作，有利于彻底清除病灶，解除脊髓的压迫，促进神经功能恢复。病灶清除后可较方便地在上、下正常椎体间行大块髂骨或肋骨支撑植骨，有效地减少畸形度和稳定脊柱，而且仅一个入路创伤小，融合节段少而保留了较多的运动节段[3]。然而，上胸椎特殊的解剖结构使其难以采用这一术式。上胸段椎体部位深在，其生理性后凸以及椎体破坏引起的病理性后凸使病灶位置更深，增加了手术显露难度。在T3以上椎体，胸骨遮挡妨碍了螺钉的拧入，有时尚须劈开胸骨，导致较大的创伤。在T4椎体水平，左头臂静脉明显牵张，易发生撕裂而影响显露，向尾侧扩展又受限于主动脉弓和右心房，牵拉主动脉弓时可出现血压骤降，需放松牵引，待血压恢复正常后继续手术，如此反复，增加了手术时间及出血量，使得T5椎体的固定非常困难[4]，尤其是并存心肺疾病的老年患者，还难以耐受经胸入路的单侧肺通气，手术风险极大。而一期前路病灶清除加后路固定, 其虽在病灶清除和矫形两方面都能达到满意的效果, 但其适用于三个椎体骨质严重破坏的情况下,需行两个切口，手术时间长、创伤大、失血多，同样面临上述上胸椎前入路的困难[5]。
因此，针对本组病例均为上胸椎单、双节段结核，我们采用经后路病灶清除、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术。此入路解剖简单，创伤小，避免对纵隔或胸腔的骚扰，术后并发症较少[6]。尤其是对重度后凸畸形患者，术中能在直视下行狭窄段椎管周围减压、后路压缩矫形、椎间植骨，这一点是经胸入路难以做到的。以往的文献报道经后路不能彻底清除前方的结核病灶，但笔者的经验是，根据病灶集中在椎体一侧或两侧，行单侧或双侧肋横关节切除，术野扩大，手指可绕过脊髓前方触及病灶，加上各种角度刮匙、加压冲洗、负压抽吸的应用，完全可以彻底清除病灶。而且，后路钉棒系统是三维固定，固定的牢固性较高。不足之处在于上胸椎椎弓根细小，对置钉的要求高。Vaccaro 等[7]在1995年报告徒手经胸椎椎弓根内固定高达41%的破壁率。我们的经验是术前详阅影像学资料，尤其是CT影像，确定椎弓根的径线及进钉角度，术中在“C”型臂X线机严密监测下置钉，部分病例更是应用了电脑导航辅助椎弓根钉置入，大大提高手术安全性，本组患者无一例发生椎弓根钉突入椎管、损伤神经的并发症。而且，后路一期手术除了入路方式简单、手术时间短、出血少外还有以下优点：①可以实现后凸矫形，改善患者外观；②病灶区前后柱植骨，良好骨性融合[8]。根据随访结果，本组患者无一例残存病灶复发，植骨均获融合，Frankle神经功能评分、椎间隙高度及后凸畸形均获明显改善。
综上所述，上胸段脊柱结核有较为独特的解剖及临床特点，经后路病灶清除、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术治疗上胸椎结核的疗效确切，有较高的安全性、可行性，对清除结核病灶、矫正后凸畸形、重建上胸段脊柱的稳定性以及促进植骨融合具有明显的优点。
参考文献
[1] 李宏伟,余方圆,马远征等.颈胸段脊柱结核的手术入路选择[J].军事医学科学院院刊,2008,32(1):27-30.
[2] 翟东滨,金大地,陈建庭等.脊柱结核外科治疗的术式选择[J].中华骨科杂志,2005,25(2):74-76.
[3] Benli IT,A lanay A,Akalin S,et al.Comparison of anterior instru-mentations systems and the results of minimum 5 years follow-up in the treatment of tuberculosis spondylitis[J].Kobe JM ed Sci,2004,50(5-6):167-8.
[4] Mihir B,Vinod L,Umesh M,et al.Anterior instrumentation of the cervicothoracic vertebrae: approach based on clinical and radiologic criteria[J].Spine,2006,31:E244- E249.
[5] Zhang H Q,Gu o CF,Xiao XG,et al.One stage surgical management for multil evel tuberculous spondylitis of the upper thoracic region by anterior decompression, strut autografting, posterior in strumentation, and fusion[J] ......
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