复杂性肛瘘的治疗体会
[摘要] 目的 探索治疗复杂性肛瘘的手术方法，提高治愈率。方法 采用低位切开，高位挂线，部分缝合、对口引流,彻底处理肛瘘内口。结果 切开挂线对口引流疗法具有治愈率高，患者痛苦轻，疗程短等优点。
[关键词] 复杂性； 肛瘘； 切开引流
[中图分类号] R605 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
高位复杂性肛瘘约占全部肛瘘病例的5%-10%，是肛肠外科临床较难处理的疾病之一。主要存在问题是根治率低，复发率高，常伴有肛失禁，移位，畸形狭窄，粘膜外翻等后遗症。近年来，我科采用中西医结合治疗，秉承中医传统的挂线疗法的优势，配合手术切开引流，辅佐术后换药，治疗复杂性肛瘘40例。
1 资料和方法
1.1 一般资料 按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》选择符合诊断标准的复杂性肛瘘40例，其中，男性32例，女性8例；年龄16-67岁，平均41岁。低位复杂性肛瘘22例，占65%。高位复杂性肛瘘10例，占25%。马蹄形肛瘘8例，占20%。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前准备和处理是手术效果的先决条件,急性炎症应先抗感染，待炎症和局部肿后胀好转后再行手术，效果更佳。术前三天开始使用抗菌药物，对症使用抗生素。另外，术前清洗肛周，清洁灌肠，积极做好术前准备使手术达到满意效果。
1.2.2 手术治疗原则 手术治疗原则是将瘘管全部切除，必要时将其周围的炎性疤痕组织一起切除，形成一个上宽下窄敞开的创面，不留残腔。利于创面愈合，避免瘘管再次形成，明确内口位置，处理好内口，并且彻底消除及其周围炎性组织是手术成功的关键，避免手术后复发。
1.2.3 手术操作 腰麻或局部麻醉满意后，患者取侧卧位或截石位，常规消毒，铺巾，指扩肛，肛管内插入无菌纱布条由外口缓慢注入亚甲蓝稀释液，抽出肛内纱条其着色处就是内口位置；若未见着色探针自外口轻柔探入，查明瘘道走向及判断内口位置，在与“内口”位置相应的肛缘外作人造外口，引出探针，外口及人造外口行放射状扩创，刮除两者之间瘘道的坏死组织；用探针自人造外口处探入，查找准确内口位置，引出探针，行低位切开、高位挂线。彻底处理内口，对可疑肛窦切开或灼除。搔扒清除腐肉，同时修剪切口两侧皮缘，使伤口成“V”便于创面换药和引流。如有明显出血给予结扎或缝合。
1.2.4 术式的选择 肛瘘手术方法有挂线，切开术和切除术。依据肛瘘的类型，瘘管走向及深浅来选择术式。
1.2.4.1 低位复杂性肛瘘 术切刮结合，手术时先将主管道切开，再将支管一并切开刮去官腔内坏死组织，对内口处的坏死组织及增生组织要彻底清创。有的内口以上还有管道向上延伸，无弯曲约2cm内的延伸管不必切开，只作彻底搔刮并用双氧水冲洗，保持引流通畅。
1.2.4.2 内口通过肛管直肠环以上的复杂性肛瘘 切挂结合法，手术时切开齿线以下的管道，清除感染病灶并冲洗，剪除外口增长结缔组织。齿线以上的管道及内口先刮去腔内坏死组织，然后挂橡皮筋，我院采用挂浮线法。
1.2.4.3 外口距肛门较远的高位肛瘘 开窗与切挂结合法，扩大外口，行月牙形口大底小切口，肛缘外的主管部分切开，充分搔刮坏死和感染组织，选用敏感药液冲洗，并用敏感药纱布引流，至局部无分泌物时再用宽胶布加压固定，促使粘连愈合。肛缘以上的管道，切开并挂线。
1.2.4.4 马蹄形肛瘘 分段留桥与切挂结合法，对肛缘周围管道采用部分切开中间留皮桥术式，彻底清创，双氧水冲洗，此瘘管一般在6点处。此处齿线以下可切开，齿线以上挂线。
1.2.5 术后处理 术后用抗生素1-5d, 1-2d内进食软食少渣饮食，控制大便，然后进普通饮食，保持大便通畅。局部给予九华膏，术后每天换药，瘘道冲洗，15-30天左右撤除浮线。
2 结果 40例复杂性肛瘘治疗后，治愈39例，治愈98%。1例术中麻醉效果欠佳，内口出血较多，影响手术视野，未能准确寻找处理内口失败。疗程18-45d，无肛门狭窄和大便失禁等后遗。
3 讨论 高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕肛门半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状。其治疗的关键是寻找和清除内口，因症施术和术后换药是成功的关键。把保护肛门括约肌及肛门功能作为总原则。切开挂线术很好地解决了治疗与保护功能关系，挂线作为固定在病灶深部的导线具有良好的引流作用，可减轻感染。我科采用挂浮线，不需要切断肛门括约肌，同时创面较小，术后疤痕小，不仅没有肛门失禁，也没有肛门狭窄和排便不畅感，同时挂浮线可避免术后多次紧线给病人照成的恐惧和痛苦。但挂浮线也存在比通常挂线愈合时间相对延长，术后瘘道冲洗就显得特别重要了。
参考文献
[1] 黄乃建.中国肛肠病学[M].济南:济南科技出版社,1996,7,14.
[2] 史兆歧.中国大肠肛门病学[M].郑州:河南科学技术出版社,1985:664., 百拇医药(俞进军)
[关键词] 复杂性； 肛瘘； 切开引流
[中图分类号] R605 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
高位复杂性肛瘘约占全部肛瘘病例的5%-10%，是肛肠外科临床较难处理的疾病之一。主要存在问题是根治率低，复发率高，常伴有肛失禁，移位，畸形狭窄，粘膜外翻等后遗症。近年来，我科采用中西医结合治疗，秉承中医传统的挂线疗法的优势，配合手术切开引流，辅佐术后换药，治疗复杂性肛瘘40例。
1 资料和方法
1.1 一般资料 按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》选择符合诊断标准的复杂性肛瘘40例，其中，男性32例，女性8例；年龄16-67岁，平均41岁。低位复杂性肛瘘22例，占65%。高位复杂性肛瘘10例，占25%。马蹄形肛瘘8例，占20%。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前准备和处理是手术效果的先决条件,急性炎症应先抗感染，待炎症和局部肿后胀好转后再行手术，效果更佳。术前三天开始使用抗菌药物，对症使用抗生素。另外，术前清洗肛周，清洁灌肠，积极做好术前准备使手术达到满意效果。
1.2.2 手术治疗原则 手术治疗原则是将瘘管全部切除，必要时将其周围的炎性疤痕组织一起切除，形成一个上宽下窄敞开的创面，不留残腔。利于创面愈合，避免瘘管再次形成，明确内口位置，处理好内口，并且彻底消除及其周围炎性组织是手术成功的关键，避免手术后复发。
1.2.3 手术操作 腰麻或局部麻醉满意后，患者取侧卧位或截石位，常规消毒，铺巾，指扩肛，肛管内插入无菌纱布条由外口缓慢注入亚甲蓝稀释液，抽出肛内纱条其着色处就是内口位置；若未见着色探针自外口轻柔探入，查明瘘道走向及判断内口位置，在与“内口”位置相应的肛缘外作人造外口，引出探针，外口及人造外口行放射状扩创，刮除两者之间瘘道的坏死组织；用探针自人造外口处探入，查找准确内口位置，引出探针，行低位切开、高位挂线。彻底处理内口，对可疑肛窦切开或灼除。搔扒清除腐肉，同时修剪切口两侧皮缘，使伤口成“V”便于创面换药和引流。如有明显出血给予结扎或缝合。
1.2.4 术式的选择 肛瘘手术方法有挂线，切开术和切除术。依据肛瘘的类型，瘘管走向及深浅来选择术式。
1.2.4.1 低位复杂性肛瘘 术切刮结合，手术时先将主管道切开，再将支管一并切开刮去官腔内坏死组织，对内口处的坏死组织及增生组织要彻底清创。有的内口以上还有管道向上延伸，无弯曲约2cm内的延伸管不必切开，只作彻底搔刮并用双氧水冲洗，保持引流通畅。
1.2.4.2 内口通过肛管直肠环以上的复杂性肛瘘 切挂结合法，手术时切开齿线以下的管道，清除感染病灶并冲洗，剪除外口增长结缔组织。齿线以上的管道及内口先刮去腔内坏死组织，然后挂橡皮筋，我院采用挂浮线法。
1.2.4.3 外口距肛门较远的高位肛瘘 开窗与切挂结合法，扩大外口，行月牙形口大底小切口，肛缘外的主管部分切开，充分搔刮坏死和感染组织，选用敏感药液冲洗，并用敏感药纱布引流，至局部无分泌物时再用宽胶布加压固定，促使粘连愈合。肛缘以上的管道，切开并挂线。
1.2.4.4 马蹄形肛瘘 分段留桥与切挂结合法，对肛缘周围管道采用部分切开中间留皮桥术式，彻底清创，双氧水冲洗，此瘘管一般在6点处。此处齿线以下可切开，齿线以上挂线。
1.2.5 术后处理 术后用抗生素1-5d, 1-2d内进食软食少渣饮食，控制大便，然后进普通饮食，保持大便通畅。局部给予九华膏，术后每天换药，瘘道冲洗，15-30天左右撤除浮线。
2 结果 40例复杂性肛瘘治疗后，治愈39例，治愈98%。1例术中麻醉效果欠佳，内口出血较多，影响手术视野，未能准确寻找处理内口失败。疗程18-45d，无肛门狭窄和大便失禁等后遗。
3 讨论 高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕肛门半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状。其治疗的关键是寻找和清除内口，因症施术和术后换药是成功的关键。把保护肛门括约肌及肛门功能作为总原则。切开挂线术很好地解决了治疗与保护功能关系，挂线作为固定在病灶深部的导线具有良好的引流作用，可减轻感染。我科采用挂浮线，不需要切断肛门括约肌，同时创面较小，术后疤痕小，不仅没有肛门失禁，也没有肛门狭窄和排便不畅感，同时挂浮线可避免术后多次紧线给病人照成的恐惧和痛苦。但挂浮线也存在比通常挂线愈合时间相对延长，术后瘘道冲洗就显得特别重要了。
参考文献
[1] 黄乃建.中国肛肠病学[M].济南:济南科技出版社,1996,7,14.
[2] 史兆歧.中国大肠肛门病学[M].郑州:河南科学技术出版社,1985:664., 百拇医药(俞进军)