高龄胆道再手术患者的围手术期处理
[关键词] 高龄患者； 胆道再手术； 围手术期
[中图分类号] R657.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
随着经济的发展和生活水平的提高，人口平均期望寿命的延长，我国已经进入老年人口型国家行列，老年患者的人数和比例在逐年增加。需要外科手术的高龄患者比例日益增多。由于高龄患者的病理生理特点，术后并发症较其它年龄组高。笔者对2001年4月-2009年12月间收治的择期胆道再手术治疗的32例80岁以上高龄患者的临床资料进行回顾性分析，就围手术期处理的体会总结如下。
1 临床资料 本组共32例，男10例，女22例，年龄80-92岁，平均 85.6岁。其中二次手术患者23例,三次手术患者9例。术前并存有1种疾病14例，2种疾病7例，3种及3种以上疾病5例，并存疾病发生率为81.25%。并存疾病以高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、慢性肝、肾功能不全、营养不良等多见。
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2 讨论
2.1 并存心血管疾病的围手术期处理 心血管疾病是最常见的并存病。高血压病是老年人群中的常见病和多发病，高血压患者的手术危险性主要取决于心、脑、肾的损害程度。单纯性高血压无心、脑、肾并发症的患者的手术危险性与一般人基本相同，在手术前将血压控制并稳定在合适的水平(<160/100mmHg)，对术中及术后病情无显著影响各种降压药物可使用至手术前夜或手术当日早晨。对持续高血压者并不要求血压降至正常水平方行手术，否则有发生心肌和脑缺血的危险。本组病例中笔者将高血压患者的术前血压控制160/100mmHg以下，并维持5-7天，术中维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，术后充分止痛，监测血压和心率等生命体征，及时发现并处理高血压及并发症，术中、术后均未出现异常情况。冠心病和慢性心力衰竭也不是手术的绝对禁忌证。冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛，手术危险性并无明显增加。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在，术后肺部并发症会增多，切口愈合亦受影响，故在术前应加强强心、利尿治疗，控制心衰，使心功能达到Ⅱ级以上并持续2周以上再手术，术前术后注意水、电解质紊乱的纠正。
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2.2 并存呼吸系统疾病的围手术期处理 因剖腹手术后肺功能的下降，膈肌和胸腹壁肌肉运动受限、切口疼痛、腹带包扎过紧、腹胀等原因使膈肌升高，呼吸变浅、咳嗽和深呼吸受限、术后为镇痛而使用的镇痛剂和镇静剂，抑制患者的呼吸和咳嗽反射，导致气管内分泌物不易咳出，易形成肺不张及肺部感染，使术后肺部并发症发生率明显增加。对合并呼吸系统疾病的患者，术前除常规行呼吸功能测定外，吸烟者禁烟、鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰，必要时术前3天即预防性应用抗生素治疗。术中要求麻醉过程平稳，减少刺激，手术操作轻柔快速、熟练，减少创伤，止血彻底，术中术后加强监测，供氧充足，防止缺氧及二氧化碳潴留，加强呼吸道管理，控制输液量和输液速度，注意体液和电解质平衡，应用抗生素预防感染，术后痰多者雾化吸入，促进排痰，并鼓励患者术后早下床活动。
2.3 并存糖尿病的围手术期处理 糖尿病是一种常见病多发病，近年来发病有明显增加趋势，其手术后并发症发生率要高于非糖尿病患者的数倍，同时该类患者常伴有肥胖、高血压、冠心病和肾功能损害，故糖尿病患者术前血糖控制尤其重要。术前血糖控制良好的标准是空腹血糖5.6-11.3mmol/L，并稳定5-7天，术前纠正水、电解质紊乱和酸中毒。术中尽可能不用氨氟醚等引起血糖增高的药物，术后控制血糖≤12mmol/L，术后维持水、电解质平衡，应用广谱抗生素预防感染。并适当补充葡萄糖(150-250g/d)，胰岛素按1:(3-6)比例加入，防止血糖过高，更要避免低血糖的发生。术后无酸中毒、严重感染和高渗性昏迷等并发症的发生。
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2.4 并存肾功能不全的围手术期处理 老年患者尤其是高龄患者肾功能本身已有不同程度的减退，伴有高血压和糖尿病等疾病时更加明显，对于这类患者术前需纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。术中仔细操作，减少出血，避免输血，术后注意水电解质和酸碱平衡，注意尿量和血尿素氮的变化。同时因抗生素经肾脏排泄速度减慢、血药浓度增高，术后抗生素用量应相应减少，间隔时间相应延长，并选择对肾功能影响小的药物。
2.5 高龄胆道疾病患者,营养不良发生率较高 因此术前营养支持非常重要，营养支持的途径有两种：肠外营养和肠内营养。肠外营养途径有中心静脉和周围静脉，主张低热量供给，一般为104.6J/(d·kg)，葡萄糖与脂肪热量比70:30，液体量按(42.6±7.3)ml/kg,胰糖比按1:3给予。肠外营养选择指征:1)肠内营养不能满足全身能量需要；2)胃肠功能紊乱、没有吸收功能；3)无肠外营养支持禁忌。肠内营养途径：口服、经鼻管饲(鼻胃管、鼻空肠管)。使用肠外营养易引起肝脂肪变，胆色素升高，转氨酶升高，对肝功能有一定的损害。长期肠外营养支持时营养液的组成、配比失衡易引起胆汁淤积。而肠内营养对肝功能有一定的保护作用，肠道吸收的营养物质经门静脉首先抵达肝脏，有利于肝脏白蛋白的合成和代谢。静脉营养成分的代谢需要酶的参与，并在肠壁内吸收。且肠内营养能维护肠黏膜屏障，阻止细菌移位，肠内营养符合生理，使用方便，费用低等优点。
参考文献
[1] 李宁.急性重症胰腺炎的营养支持[J].肠外与肠内营养,1996,3(3):161-163.
[2] 黄莚庭.重视老年患者的外科问题[J].中华老年医学杂志,1997,5(16):259-260.
[3] 汪静,吴言涛.高血压患者外科手术531例临床分析[J].中国实用外科杂志,2001,5(21):280-282., 百拇医药(王茗汉)
[中图分类号] R657.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
随着经济的发展和生活水平的提高，人口平均期望寿命的延长，我国已经进入老年人口型国家行列，老年患者的人数和比例在逐年增加。需要外科手术的高龄患者比例日益增多。由于高龄患者的病理生理特点，术后并发症较其它年龄组高。笔者对2001年4月-2009年12月间收治的择期胆道再手术治疗的32例80岁以上高龄患者的临床资料进行回顾性分析，就围手术期处理的体会总结如下。
1 临床资料 本组共32例，男10例，女22例，年龄80-92岁，平均 85.6岁。其中二次手术患者23例,三次手术患者9例。术前并存有1种疾病14例，2种疾病7例，3种及3种以上疾病5例，并存疾病发生率为81.25%。并存疾病以高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、慢性肝、肾功能不全、营养不良等多见。
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2 讨论
2.1 并存心血管疾病的围手术期处理 心血管疾病是最常见的并存病。高血压病是老年人群中的常见病和多发病，高血压患者的手术危险性主要取决于心、脑、肾的损害程度。单纯性高血压无心、脑、肾并发症的患者的手术危险性与一般人基本相同，在手术前将血压控制并稳定在合适的水平(<160/100mmHg)，对术中及术后病情无显著影响各种降压药物可使用至手术前夜或手术当日早晨。对持续高血压者并不要求血压降至正常水平方行手术，否则有发生心肌和脑缺血的危险。本组病例中笔者将高血压患者的术前血压控制160/100mmHg以下，并维持5-7天，术中维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，术后充分止痛，监测血压和心率等生命体征，及时发现并处理高血压及并发症，术中、术后均未出现异常情况。冠心病和慢性心力衰竭也不是手术的绝对禁忌证。冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛，手术危险性并无明显增加。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在，术后肺部并发症会增多，切口愈合亦受影响，故在术前应加强强心、利尿治疗，控制心衰，使心功能达到Ⅱ级以上并持续2周以上再手术，术前术后注意水、电解质紊乱的纠正。
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2.2 并存呼吸系统疾病的围手术期处理 因剖腹手术后肺功能的下降，膈肌和胸腹壁肌肉运动受限、切口疼痛、腹带包扎过紧、腹胀等原因使膈肌升高，呼吸变浅、咳嗽和深呼吸受限、术后为镇痛而使用的镇痛剂和镇静剂，抑制患者的呼吸和咳嗽反射，导致气管内分泌物不易咳出，易形成肺不张及肺部感染，使术后肺部并发症发生率明显增加。对合并呼吸系统疾病的患者，术前除常规行呼吸功能测定外，吸烟者禁烟、鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰，必要时术前3天即预防性应用抗生素治疗。术中要求麻醉过程平稳，减少刺激，手术操作轻柔快速、熟练，减少创伤，止血彻底，术中术后加强监测，供氧充足，防止缺氧及二氧化碳潴留，加强呼吸道管理，控制输液量和输液速度，注意体液和电解质平衡，应用抗生素预防感染，术后痰多者雾化吸入，促进排痰，并鼓励患者术后早下床活动。
2.3 并存糖尿病的围手术期处理 糖尿病是一种常见病多发病，近年来发病有明显增加趋势，其手术后并发症发生率要高于非糖尿病患者的数倍，同时该类患者常伴有肥胖、高血压、冠心病和肾功能损害，故糖尿病患者术前血糖控制尤其重要。术前血糖控制良好的标准是空腹血糖5.6-11.3mmol/L，并稳定5-7天，术前纠正水、电解质紊乱和酸中毒。术中尽可能不用氨氟醚等引起血糖增高的药物，术后控制血糖≤12mmol/L，术后维持水、电解质平衡，应用广谱抗生素预防感染。并适当补充葡萄糖(150-250g/d)，胰岛素按1:(3-6)比例加入，防止血糖过高，更要避免低血糖的发生。术后无酸中毒、严重感染和高渗性昏迷等并发症的发生。
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2.4 并存肾功能不全的围手术期处理 老年患者尤其是高龄患者肾功能本身已有不同程度的减退，伴有高血压和糖尿病等疾病时更加明显，对于这类患者术前需纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。术中仔细操作，减少出血，避免输血，术后注意水电解质和酸碱平衡，注意尿量和血尿素氮的变化。同时因抗生素经肾脏排泄速度减慢、血药浓度增高，术后抗生素用量应相应减少，间隔时间相应延长，并选择对肾功能影响小的药物。
2.5 高龄胆道疾病患者,营养不良发生率较高 因此术前营养支持非常重要，营养支持的途径有两种：肠外营养和肠内营养。肠外营养途径有中心静脉和周围静脉，主张低热量供给，一般为104.6J/(d·kg)，葡萄糖与脂肪热量比70:30，液体量按(42.6±7.3)ml/kg,胰糖比按1:3给予。肠外营养选择指征:1)肠内营养不能满足全身能量需要；2)胃肠功能紊乱、没有吸收功能；3)无肠外营养支持禁忌。肠内营养途径：口服、经鼻管饲(鼻胃管、鼻空肠管)。使用肠外营养易引起肝脂肪变，胆色素升高，转氨酶升高，对肝功能有一定的损害。长期肠外营养支持时营养液的组成、配比失衡易引起胆汁淤积。而肠内营养对肝功能有一定的保护作用，肠道吸收的营养物质经门静脉首先抵达肝脏，有利于肝脏白蛋白的合成和代谢。静脉营养成分的代谢需要酶的参与，并在肠壁内吸收。且肠内营养能维护肠黏膜屏障，阻止细菌移位，肠内营养符合生理，使用方便，费用低等优点。
参考文献
[1] 李宁.急性重症胰腺炎的营养支持[J].肠外与肠内营养,1996,3(3):161-163.
[2] 黄莚庭.重视老年患者的外科问题[J].中华老年医学杂志,1997,5(16):259-260.
[3] 汪静,吴言涛.高血压患者外科手术531例临床分析[J].中国实用外科杂志,2001,5(21):280-282., 百拇医药(王茗汉)