异位妊娠误诊分析
[摘要] 异位妊娠是妇产科急腹症中较常见病种，基层医务工作者业务水平相对差，辅助检查设备少简陋亦造成误诊。所以基层医务人员要提高疾病诊断率，减少误诊率，既要加强业务学习拓宽知识面，提高专业技术水平，又要端正医德医风，认真搞好体检和必要辅助检查。
[关键词] 误诊； 异位妊娠； 分析
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-111-01
正常妊娠时，受精卵系在子宫体的内膜部位着床，如受精卵着床在子宫体腔以外部位即为异位妊娠。异位妊娠中仅有一小部分着床于子宫颈或子宫角，最常见的异位妊娠发生在输卵管，是妇科最常见的急腹症之一。近年来，国内外报道其发病率显著上升，本病误诊不仅增加了病人的痛苦，甚至还会危及病人的生命。为提高本病诊断的准确率，减少误诊，特将我院自2000-2010年收治的10例不典型异位妊娠分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者年龄20-35岁。孕次：1次3例，2次5例，4次2例。未避孕1例，放节育环6例，采用其他方法避孕3例。
1.2 临床表现 腹痛10例，腹痛时间最短8小时，最长45天；腹痛伴恶心呕吐8例；停经7例；阴道出血4例。入院时伴出血性休克5例，最低血压2.5kPa。腹腔内出血量最少300ml，最多2600ml。
1.3 辅助检查结果 B超检查5例，拟诊异位妊娠2例，盆腔炎性包块3例。行尿妊娠试验10例，8例阳性。腹穿及后穹隆穿刺共8例，6例为阳性。
1.4 误诊情况 误诊为先兆流产1例，早孕并行药物流产1例，盆腔炎3例，急性胃肠炎1例，急性阑尾炎3例，肾绞痛1例。
1.5 异位妊娠类型 均为输卵管妊娠，流产型7例，其中壶腹部4例，峡部2例，伞部1例；破裂型5例，其中间质部1例，峡部2例，壶腹部1例，伞部1例。
2 讨论
2.1 误诊原因 造成异位妊娠误诊的根本原因是对异位妊娠缺乏警惕及对异位妊娠认识不足，具体分析于后。
2.1.1 询问病史不详 本组7例有闭经史，但在首诊中，3例是医师忽视了对月经史的了解。3例病程中有肛门坠胀感，无1例在首诊中被医师问及。肛门坠胀感是盆腔内积血的特殊征象。对诊断异位妊娠帮助很大，但患者易忽视，很少主动告知医生。2例病程较长在院外误诊为“盆腔炎”，转来本院首诊时通过详细询问病史，发现有此症状而疑本病，后经后穹隆穿刺阳性明确诊断。
2.1.2 对不典型的本病认识不足 育龄妇女出现停经、腹痛、阴道出血、晕厥、休克等典型症状者，可考虑本病。但本病临床表现多种多样，不典型异位妊娠缺乏上述典型症状，易与其他妇科疾患及内外科疾病相混淆造成误诊。临床上对无停经史、无阴道流血史之本病较易误诊。本组仅7例有停经史，4例有阴道出血。无停经史可能由于输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以维持子宫内膜而发生出血，或孕卵着床条件差，受孕后不久胎囊与着床部位分离，出现不规则阴道出血，被患者误以为月经来潮。只有腹痛而无阴道出血者多为胚胎继续存活更应提高警惕。本组1例初期表现为阴道不规则出血，右下腹隐痛伴恶心、呕吐，首诊曾疑为本病行后穹隆穿刺，结果阴性而误诊为“急性阑尾炎”，后因出现失血性休克急行手术，术中见后穹隆充满了大量血块，腹腔内积血约2000ml。后穹隆穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定作用，但穿刺阴性可能由于：①无内出血或出血量少；②盆腔粘连；③后穹隆充满大量血块；④技术问题等。切不可以此轻易否定本病。
2.1.3 缺乏对症状、体征的全面分析 缺乏鉴别诊断意识，偏信B超检查，仅根据部分临床表现作诊断，如有停经史及阴道流血就考虑为先兆流产，有右下腹痛就考虑为阑尾炎等。本组3例因B超检查提示“盆腔炎性包块”而长期投予“消炎药”。
2.1.4 某些医疗单位在进行早孕吸宫术后未按常规仔细检查吸出物中有否绒毛导致延误诊断 本组1例在入院前外院误诊为先兆流产而误行刮宫术，术后第三天出现典型症状方急诊入院手术。另1例在院外误诊为早孕并行药物流产，服药前未行B超检查，服药后7天尚未见绒毛球排出，第8天因突然腹部剧痛、晕厥、面色苍白、大汗淋漓而急诊入院手术，术中发现右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔内积血达2500ml，血压低至2.5kPa。
2.2 如何提高诊断准确率 减少误诊提高对本病的警惕性及认识是减少误诊的关键。腹痛为本病的主要症状，其发生率在90%以上。本病腹痛发生率达100%。故笔者认为，凡遇育龄期以腹痛主诉者，均应警惕本病，要详细询问病史，全面检查，注意鉴别诊断，全面分析病情；遇育龄妇女出现妊娠迹象时，要及时做有关检查，鉴别宫内或宫外妊娠。疑本病或有内出血者，要及时进行后穹隆穿刺术。阳性有助于本病的诊断，若抽不出血液不能否定本病的存在。
在本病的诊断中，详细、全面地询问病史非常重要。通过详细询问病史，追问月经情况，常可发现一些蛛丝马迹：如不典型的停经史等，并可了解有否本病的高危因素如宫内置节育器、盆腔炎或输卵管手术史等，这些都有助诊断。
妇科医师进行早孕吸宫术后,仔细检查吸出物中有否绒毛,未见绒毛者应将吸出物送病理检查及做进一步检查以明确诊断。拟诊早孕行药物流产前,要常规行妇科及B超检查,服药后要严密随访,未见绒毛球排出者,要及时行B超等有关检查,及早明确诊断。
总之，临床医师只要提高对异位妊娠的警惕性，加强对异位妊娠尤其是不典型异位妊娠的认识，重视病史的询问，掌握各种疾病症状、体症特点。结合必要的辅助检查，注意鉴别诊断，全面分析病情，就可以减少异位妊娠的误诊，提高诊断准确率。
参考文献
[1] 王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海:上海科学技术出版社,1985, 619-632.
[2] 李允山.普通外科临床进修手册[M].湖南科学技术出版社,1998, 6,64-73., 百拇医药(马桂兰)
[关键词] 误诊； 异位妊娠； 分析
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-111-01
正常妊娠时，受精卵系在子宫体的内膜部位着床，如受精卵着床在子宫体腔以外部位即为异位妊娠。异位妊娠中仅有一小部分着床于子宫颈或子宫角，最常见的异位妊娠发生在输卵管，是妇科最常见的急腹症之一。近年来，国内外报道其发病率显著上升，本病误诊不仅增加了病人的痛苦，甚至还会危及病人的生命。为提高本病诊断的准确率，减少误诊，特将我院自2000-2010年收治的10例不典型异位妊娠分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者年龄20-35岁。孕次：1次3例，2次5例，4次2例。未避孕1例，放节育环6例，采用其他方法避孕3例。
1.2 临床表现 腹痛10例，腹痛时间最短8小时，最长45天；腹痛伴恶心呕吐8例；停经7例；阴道出血4例。入院时伴出血性休克5例，最低血压2.5kPa。腹腔内出血量最少300ml，最多2600ml。
1.3 辅助检查结果 B超检查5例，拟诊异位妊娠2例，盆腔炎性包块3例。行尿妊娠试验10例，8例阳性。腹穿及后穹隆穿刺共8例，6例为阳性。
1.4 误诊情况 误诊为先兆流产1例，早孕并行药物流产1例，盆腔炎3例，急性胃肠炎1例，急性阑尾炎3例，肾绞痛1例。
1.5 异位妊娠类型 均为输卵管妊娠，流产型7例，其中壶腹部4例，峡部2例，伞部1例；破裂型5例，其中间质部1例，峡部2例，壶腹部1例，伞部1例。
2 讨论
2.1 误诊原因 造成异位妊娠误诊的根本原因是对异位妊娠缺乏警惕及对异位妊娠认识不足，具体分析于后。
2.1.1 询问病史不详 本组7例有闭经史，但在首诊中，3例是医师忽视了对月经史的了解。3例病程中有肛门坠胀感，无1例在首诊中被医师问及。肛门坠胀感是盆腔内积血的特殊征象。对诊断异位妊娠帮助很大，但患者易忽视，很少主动告知医生。2例病程较长在院外误诊为“盆腔炎”，转来本院首诊时通过详细询问病史，发现有此症状而疑本病，后经后穹隆穿刺阳性明确诊断。
2.1.2 对不典型的本病认识不足 育龄妇女出现停经、腹痛、阴道出血、晕厥、休克等典型症状者，可考虑本病。但本病临床表现多种多样，不典型异位妊娠缺乏上述典型症状，易与其他妇科疾患及内外科疾病相混淆造成误诊。临床上对无停经史、无阴道流血史之本病较易误诊。本组仅7例有停经史，4例有阴道出血。无停经史可能由于输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以维持子宫内膜而发生出血，或孕卵着床条件差，受孕后不久胎囊与着床部位分离，出现不规则阴道出血，被患者误以为月经来潮。只有腹痛而无阴道出血者多为胚胎继续存活更应提高警惕。本组1例初期表现为阴道不规则出血，右下腹隐痛伴恶心、呕吐，首诊曾疑为本病行后穹隆穿刺，结果阴性而误诊为“急性阑尾炎”，后因出现失血性休克急行手术，术中见后穹隆充满了大量血块，腹腔内积血约2000ml。后穹隆穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定作用，但穿刺阴性可能由于：①无内出血或出血量少；②盆腔粘连；③后穹隆充满大量血块；④技术问题等。切不可以此轻易否定本病。
2.1.3 缺乏对症状、体征的全面分析 缺乏鉴别诊断意识，偏信B超检查，仅根据部分临床表现作诊断，如有停经史及阴道流血就考虑为先兆流产，有右下腹痛就考虑为阑尾炎等。本组3例因B超检查提示“盆腔炎性包块”而长期投予“消炎药”。
2.1.4 某些医疗单位在进行早孕吸宫术后未按常规仔细检查吸出物中有否绒毛导致延误诊断 本组1例在入院前外院误诊为先兆流产而误行刮宫术，术后第三天出现典型症状方急诊入院手术。另1例在院外误诊为早孕并行药物流产，服药前未行B超检查，服药后7天尚未见绒毛球排出，第8天因突然腹部剧痛、晕厥、面色苍白、大汗淋漓而急诊入院手术，术中发现右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔内积血达2500ml，血压低至2.5kPa。
2.2 如何提高诊断准确率 减少误诊提高对本病的警惕性及认识是减少误诊的关键。腹痛为本病的主要症状，其发生率在90%以上。本病腹痛发生率达100%。故笔者认为，凡遇育龄期以腹痛主诉者，均应警惕本病，要详细询问病史，全面检查，注意鉴别诊断，全面分析病情；遇育龄妇女出现妊娠迹象时，要及时做有关检查，鉴别宫内或宫外妊娠。疑本病或有内出血者，要及时进行后穹隆穿刺术。阳性有助于本病的诊断，若抽不出血液不能否定本病的存在。
在本病的诊断中，详细、全面地询问病史非常重要。通过详细询问病史，追问月经情况，常可发现一些蛛丝马迹：如不典型的停经史等，并可了解有否本病的高危因素如宫内置节育器、盆腔炎或输卵管手术史等，这些都有助诊断。
妇科医师进行早孕吸宫术后,仔细检查吸出物中有否绒毛,未见绒毛者应将吸出物送病理检查及做进一步检查以明确诊断。拟诊早孕行药物流产前,要常规行妇科及B超检查,服药后要严密随访,未见绒毛球排出者,要及时行B超等有关检查,及早明确诊断。
总之，临床医师只要提高对异位妊娠的警惕性，加强对异位妊娠尤其是不典型异位妊娠的认识，重视病史的询问，掌握各种疾病症状、体症特点。结合必要的辅助检查，注意鉴别诊断，全面分析病情，就可以减少异位妊娠的误诊，提高诊断准确率。
参考文献
[1] 王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海:上海科学技术出版社,1985, 619-632.
[2] 李允山.普通外科临床进修手册[M].湖南科学技术出版社,1998, 6,64-73., 百拇医药(马桂兰)