探讨子宫肌瘤剔除术在剖宫产手术中运用的可行性
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[摘要] 目的 探讨子宫肌瘤剔除术在剖宫产手术中运用的可行性。方法 根据我院56例剖宫产时行子宫肌瘤剔除术的产妇，与随机选择同期的60例单纯剖宫产产妇情况进行对照分析。结果 剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，无一例行子宫切除，术后2-24h出血量、术后病率与对照组相比无显著性差异(P>0.05)，手术时间与术中出血量多于对照组(P<0.05)，肌瘤较大、多发肌瘤的手术时间长，出血多。结论 术前或术中一旦发现子宫肌瘤，应尽量同时行子宫肌瘤剔除术，以避免二次手术，减轻患者的痛苦，避免术后并发症的发生。子宫肌剔除术在剖宫产手术中是可行的。
[关键词] 妊娠合并子宫肌瘤； 剖宫产； 子宫肌瘤剔除
[中图分类号] R711.74[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-036-02
妊娠合并子宫肌瘤是产科较为常见的合并症，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1%，占妊娠的0.3%-0.5%，肌瘤小而又无症状者常被忽略[1]。近年来，由于晚婚、高龄分娩人数的增多及剖宫产率的上升，其发现率也呈上升趋势，剖宫产时对子宫肌瘤的正确处理，是预防产后出血，减少患者痛苦的重要措施。我院2006年5月-2010年5月的56例剖宫产术时行子宫肌瘤剔除患者与正常剖宫产患者作对比性分析，来探讨剖宫产术时行子宫肌瘤剔除的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年5月-2010年5月在我院住院分娩的产妇共8434例，其中妊娠合并子宫肌瘤58例，约占0.7%，与国内报道相符合，患者年龄最大38岁，最小22岁，平均(28.79±3.12)岁。其中2例分娩前诊断子宫肌瘤，经阴道分娩，其余56例均为手术治疗。56例患者中初产妇42例，经产妇14例。对照组60例中，年龄最大36岁，最小25岁，平均(27.75±2.65)岁。初产妇45例，经产妇15例，二组患者均为足月妊娠，在孕周及年龄等无差异，具有可比性。
1.2 子宫肌瘤的诊断时间及类型 56例患者术前经B超诊断10例，术中诊断46例，其中浆膜下肌瘤44例，肌壁间肌瘤6例，粘膜下2例，混合型4例；肌瘤的大小：≥5cm者10例，<5cm者46例；肌瘤的数目：单个42例，2个以上14例。
1.3 手术方式 肌瘤组与对照组所有患者的麻醉方式均采用腰硬联合麻醉。所有产妇先行剖宫产术，其中54例为子宫下段横切口，2例因中央型前置胎盘、子宫前壁下段巨大肌瘤行子宫体部剖宫产术，2例子宫粘膜下肌瘤经宫腔摘除，其余患者缝合子宫切口后，常规探查子宫，根据肌瘤类型决定手术方式。肌瘤剔除方式与非妊娠期相同。予缩宫素10-20u注射于肌瘤基底部，带蒂的浆膜下肌瘤，在其附着处剪断，将肌瘤摘除，无蒂及肌壁间的肌瘤则沿肌瘤纵轴切开表面，以组织钳牵拉肌瘤，以刀柄在包膜壁与肌瘤间剖离肌瘤将其娩出，剪除多余包膜，用1号可吸收线自基底部分两层间断缝合，关闭瘤腔，如肌瘤较大，切口≥4cm，再行褥式包埋浅肌层。
1.4 统计分析 根据数值变量的性质选择统计方法。若数据服从正态分布，选用参数检验法若数据的分布类型不明确，或不满足参数检验的前提条件，选用非参数检验法。计量资料组内治疗前后比较用配对检验。组间比较用独立样本检验。所有统计计算用SPSS11.5统计分析软件进行。
2 结果
2.1 两组患者手术时间,术中出血量比较 两组患者手术时间的比较见表1。可以看出，肌瘤组手术时间多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术中的出血量见表2。可以看出，肌瘤组手术中出血量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组手术时间比较
表2 两组手术中出血量比较
2.2 术后病率 两组术后抗生素应用相似，术后病率定义为：凡手术24h后连续2次，相隔4h测量体温超过38℃称为术后病率。两组患者均无术后病率，手术后第一天14:00，18:00体温比较见表3，两组间差异无统计说意义(P>0.05)。
表3两组手术后第一天14：00，18：00体温比较
2.3 术后2-24h出血量比较 见表4，可以看出两组术后2-24h出血量差异无统计学意义(P>0.05)。
表4术后2-24h出血量比较
2.4 术后切口恢复 两组患者手术后切口愈合良好，甲级愈合。平均住院天数均为6d左右。
2.5 病理检查 56例肌瘤组标本均送病理检查，病理确断均为子宫平滑肌瘤，其中部分变性，红色变性6例，玻璃样变2例，透明变性1例。
3 讨论
3.1 剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的探讨 近年来，已有剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术预后良好的报道[2]，但剖宫产术中是否行肌瘤切除仍有不同见解[3]。有的认为，妊娠期肌瘤软化，与周围组织界限不清，使肌瘤剥出困难，且子宫较大，盆腔充血，剖宫产时剥除肌瘤出血多，甚至难以控制，同时有增加产后出血及感染的机会。此外，终止妊娠后肌瘤可缩小，因此不主张同时行肌瘤切除术。
近年来，随着剖宫产率不断上升，妊娠合并子宫肌瘤的发现率也呈上升趋势，如果剖宫产时未将子宫肌瘤切除，剖宫产后因子宫肌瘤的存在，尤其是肌壁间及粘膜下肌瘤，可影响子宫复旧，恶露时间延长，易造成产褥感染；此外，妊娠期由于激素水平升高，可引起肌瘤变性：如红色变性、玻璃样变等。冯丽娟等[4]报道，在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的，可免除二次手术的痛苦，且妊娠晚期子宫对宫缩剂敏感，应用宫缩剂可有效加强子宫收缩，减少术中、术后出血和术后抗生素的应用，有效地减少了术后病率的发生。
3.2 剖宫产同时行肌瘤剔除术的准备 凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者，应作如下术前准备：1)准备充足的血源，以备应急；2)术者必须技术娴熟，如遇特殊情况，能及时行髂内动脉或子宫动脉结扎术及全子宫切除术；3)术中应根据子宫肌瘤的位置决定手术切口：肌瘤位于子宫前壁下段者可采用古典式剖宫产，即子宫体部纵切口的方式；子宫前壁多发肌瘤者应尽量避免切开肌瘤所在处。此外剖宫产术前做好B超检查，了解胎盘的附着部位，避开胎盘位置选择切口。
3.3 术中注意事项 1)一般先做剖宫产，粘膜下肌瘤经宫腔内切除。若肌瘤位于切口处，可经切口处剔除肌瘤后再缝合子宫切口，其余均应先缝合剖宫产切口，然后再剔除肌瘤；2)采用催产素在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射，然后再做肌瘤剔除术；3)在找到肌瘤与子宫壁的分界后予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。本文一例粘膜下肌瘤经宫腔摘除，一例子宫下段肌瘤行古典式剖宫产，均取得良好效果。
4 结论 剖宫产同时剔除肌瘤的必要性：产后子宫肌瘤的存在必然影响子宫的恢复，可能会增加产后盆腔感染及出血的机会，且产后子宫骤然缩小致肌瘤供血不足，可能导致肌瘤缺血坏死急腹症的发生，且远期随诊中肌瘤的存在常伴有月经异常，增加病人再次手术的机会。本文资料表明，剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，术中平均出血量多于对照组，手术时间延长；但术后2-24h出血量、术后病率及术后住院天数两组无显著差异。子宫肌肉组织的修复能力强 ......
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