5.5 加强医疗文件管理 如：书写不及时 过于简单，重点不突出，病情讲不清，症状说不明。错字连篇，字迹潦草，用词不当，缺少上级医生指示，辅助检查不看不分析等。要做到：1)简明、扼要、全面地询问病史，减少遗漏、重复，避免病人不信任及厌烦情绪，使自己在病人中树立威信；2)病历字迹要清楚，内容全，有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录；3)接诊时间、抢救时间要写清，按严格规定时间完成各项工作，并做到首诊、首问负责制；4)患者有生命危险、需要住院或留院观察的，要告知疾病的风险、住院的好处，介绍可供选择的治疗方法，治疗方法的利弊，向家属或患者交代后，仍拒绝住院或观察的，要由患者或家属签字；5)诊断要经得起推敲，要有回旋的余地，以避免误导其他医务人员；6)诊断或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊；7)要向患者交代清楚需要注意的事项，特殊项目除在门诊病历写清(如骨折复位、固定后的注意事项、复查时间等)、交代清外，还要由医院留档备查；8)危重病人做CT、拍片、化验，要有医务人员跟随 ......