PFNA治疗高龄股骨转子间骨折的临床研究
[摘要] 目的 探讨防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定治疗高龄股骨转子间骨折的方法、疗效及优点和注意事项。方法 对15例老年股骨粗隆间骨折患者行防旋股骨近端髓内钉固定治疗的术中观察及术后随访。结果 15例均获得随访6-12月，平均10.3个月，骨折愈合率为100%，按髋关节功能评分标准Harris评分评定优12例，良3例。结论 PFNA具有创伤小，时间短，固定牢靠，并发症少，防旋、防切割等特点，是目前治疗高龄股骨转子间骨折的理想方法。
[关键词] 股骨转子间骨折； 高龄； PFNA
[中图分类号] R274.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-055-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折1.4%[1-2]。随着社会的老龄化，其发病数量逐渐增加,，骨折后保守治疗病死率很高，常会导致骨不连，骨延迟愈合及骨畸形愈合，以及褥疮、肺部感染等并发症可引起死亡。手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法[3]。尽早下床活动锻炼以减少长期卧床并发症发生，改善心肺功能。但是由于高龄患者的骨质疏松的特点，往往会出现多骨折块移位明显的粉碎性骨折。对于此种骨折的患者采用何种内固定方式，从外固定架固定--髓外固定(闭合经皮多枚针、钉内固定--切开复位滑动加压钉板固定--切开复位解剖型钢钉板固定)--髓内固定(切开复位Gamma钉固定--切开复位PFN钉固定)。传统的股骨近段髓内钉GAMMA逐渐发展到(proximalfemoralnailantirotation,PFNA)。本组资料中，我科选用防旋股骨近端髓内钉(proximalfemoralnaila ntirotation,PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折15例，并获得随诊，现将治疗体会报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料为本院自2009年12月至2010年10月间股骨转子间骨折手术患者15例，男7例，女8例；年龄65-91岁，平均73.5岁；左侧6例，右侧9例。按Evans分型[4]：Ⅰ型3例，Ⅱ型19例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例，V型5例，R型2例。患者均在术前采用皮牵引或骨牵引，完善术前检查全面评估全身状况及手术耐受情况，合并严重内科疾病积极治疗，病情平稳后尽早行手术治疗，伤后3-7天行手术治疗，术前时间平均4.7d。术前30分-2小时内使用抗生素。
1.2 手术方法 患者取平卧位于牵引床，麻醉生效后，在C型臂X线机透视下见骨折复位良好后，常规消毒铺无菌巾。取股骨大粗隆顶点处为起点，向近端做5cm直切口。用手指触摸到大粗隆顶点。进钉点为大粗隆梨状窝顶点外侧0.5cm。用带手柄开口器在进钉点开孔，穿透皮质，直接插入导针。扩髓后放入相应直径的PFNA主钉，用手连接器将PFNA主钉插入髓腔。C型臂X线机透视满意后，安装瞄准器，将螺旋刀片的导针打入股骨颈内。导针在正位X线片上必须位于股骨颈中下1/3水平，侧位X线片上位于股骨头颈中部。先用钻头开孔，钻头带有自动限深装置。然后，用手柄连接螺旋刀片，用锤子打入螺旋刀片，螺旋刀片尖必须位于股骨头下0.5-1cm，C型臂X线机透视无误后，旋转手柄，拧紧螺旋刀片，完成防旋作用。再在股骨远端打入斜行锁钉。最后，用C型臂X线机透视无误后，用1000ml生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置1根负压引流管。手术中出血量为100-250ml。
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1.3 术后处理 术后常规补液抗炎支持治疗，定期复查血常规及生化指标，据结果对症处理。于术后12h以后使用低分子肝素钙4100U，皮下注射抗凝。患者在术后1-5d使用静脉滴注抗生素。术后第1天换药1次，术后2-3d根据引流量的多少去除引流管，同时记录引流量；以后每3d换药1次，14d天拆线。术后第3天即要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动及CPM机锻炼；5-7d在床上主动伸屈患膝及髋，并做肌肉收缩练习，患者第2周扶拐或步行器离床活动。术后1、3、6、12个月随访各1次。随访内容：摄X线片，检查手术部位有无异常，膝、髋关节活动度，行走情况等。待X线片有骨痂生长，允许患肢部分负重，并在X线片出现骨痂形成后，允许患肢完全负重。
2 结果 15例均获得随访，随访时间6-12个月，平均10.3个月。手术时间平均为39.3min，术中平均出血量平均为170.4ml，平均住院时间为17.8d，骨折愈合时间平均为5.2个月。患者术后均未出现切口感染、肺部栓塞、内置物断裂、骨不连、骨延期愈合、继发性大粗隆骨折、深部血肿等。本组病例中，术后均未出现股骨部疼痛，下肢深静脉血栓。未发生解剖复位不满意，标准为患侧颈干角较健侧成角>10°或存在明显的旋转畸形。12例骨折均骨性愈合。按Harris关节功能评定标准评定关节功能全部优良。
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3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的治疗方法 老年股骨转子间骨折是老年人的常见骨折,其致残率和病死率远较其他部位的骨折高[5]。非手术卧床治疗，易出现深静脉血栓坠积性肺炎，泌尿系感染，压疮等多种并发症其死亡率较高。而坚强内固定可使患者早期活动及负重，减少并发症发生，股骨粗隆周围血运丰富，骨折愈合率较高，手术治疗可起到较好疗效。治疗关键一是降低病死率，二是减少髋内外翻的发生率。目前，股骨转子间骨折多手术治疗，手术方式尚有不少争议。包括髓内钉、DHS、外固定架、人工关节置换等[6]。
3.2 手术并发症 常见的内固定并发症如股骨头切割、髋内翻、髋螺钉向外突出、股骨头缺血坏死等在本组均未出现，这与很多国内外的报告一致，充分体现PFN-A坚强固定的特性。本组病例中，未发生下肢深静脉血栓。但仍应提高警惕，老年患者本身血液处于高凝状态。而且，在受到创伤、疼痛等应激反应后，血液的粘稠度会进一步增加。在术后，经过麻醉刺激以及术中失血等影响，易形成下肢深静脉血栓。所以术后12h后，要常规给予低分子肝素钙治疗，防止DVT的发生。术后第1、3天检查血常规及血生化。发现贫血、低蛋白等情况要及时调整，以使老年患者的心肺功能保持最佳状态。
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3.3 手术技巧及体会
3.3.1 转子间骨折的有效复位及正确的进钉点是手术成功的关键 尽量闭合下达到解剖复位，必须纠正短缩移位，必要时可切开复位。对于EvansV骨折不必强求完全解剖复位以恢复力线，纠正短缩为目的，准确的复位能使手术安全顺利施行，降低各种并发症的发生率。骨折复位时不必追求小转子的完全复位，但是内侧皮质尽量保持完整接触，对减少髋内翻的发生有重要作用，螺旋刀片在股骨头、颈中应居中略偏下，这样更接近股骨颈传导载荷的生物力线，增强股骨头后内侧的支撑力，预防术后的股骨头切割，颈干角丢失导致髋内翻；正确的进钉点为大转子顶点前1/3和2/3交界处，主要以髓腔轴线的延长线与股骨转子的交点为定位进钉点。PFN-A的主钉有6°的外倾角，方便从大转子顶部插入。因此在手术过程中，手术切口不必过大，不需要暴露股骨粗隆尖端，可触及就可，正确的插入点及角度，对于手术效果非常关键。髓腔近端开口扩大后，往往需要扩髓插钉并吸引出髓腔内淤血、脂肪液体，又可降低脂肪栓塞的发生。
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3.3.2 复位成功后,患肢应保持在轻度内收内旋位,螺旋刀片的处理也是手术成功的关键 髋螺钉应穿过股骨头、颈的中心或中下1/3交界处，深度以距股骨头软骨面0.5-1cm为宜，这样可增加螺旋刀片的有效把持，以防止螺旋刀片的切割作用造成内固定失败。至于小粗隆骨折则不需要专门固定，但应3个月不负重，在骨折愈合后再负重，以防止发生骨折移位及髋内翻。PFNA在固定螺旋刀片时，要用扩孔钻扩开股骨外侧骨皮质，这是与PFN手术时不同的一点。PFNA的远端锁钉，可根据情况使用动力固定或静力固定。动力为斜向，并且为一枚，锁钉与主钉尾端有一定距离，有利于分散股骨应力。
总之，PFNA作为新型的髓内固定系统，更能缩短手术时间，减少手术出血，减少手术创伤，降低手术并发症，利于早期功能锻炼，笔者认为PFN-A内固定技术治疗股骨转子间骨折较以往的内固定具有明显的优势，特别表现在为控制骨折近端的旋转和防止钉端所致的股骨干骨折以及股骨头的切割等并发症均提供了可靠的保证，具有很好的生物力学特性，是目前针对股骨转子间骨折较理想、有前景的治疗方法。
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参考文献
[1] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83A(5):643.
[2] Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(5):869.
[3] 曾剑文,朱庆生,朱锦宇等.老年粗隆间骨折患者入院时外周血白细胞变化的临床意义[J].中国矫形外科杂志,2003,11(18):1262.
[4] Evavs EM.Treatment of trochenteric fracture of the femur[J].J Bone Joint Surg(Br),1949,31-B(2):190.
[5] 文良元,许多良,蔡恒江等.骨质疏松与老年髋部骨折[J].中华骨科杂志,2002,22(9):542-545.
[6] 张兴泰,敬清庭.高龄股骨粗隆间骨折25例治疗体会[J].实用骨科杂志,2007,13(3):174., 百拇医药(孟映福 郭礼跃 黄维琛)
[关键词] 股骨转子间骨折； 高龄； PFNA
[中图分类号] R274.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-055-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折1.4%[1-2]。随着社会的老龄化，其发病数量逐渐增加,，骨折后保守治疗病死率很高，常会导致骨不连，骨延迟愈合及骨畸形愈合，以及褥疮、肺部感染等并发症可引起死亡。手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法[3]。尽早下床活动锻炼以减少长期卧床并发症发生，改善心肺功能。但是由于高龄患者的骨质疏松的特点，往往会出现多骨折块移位明显的粉碎性骨折。对于此种骨折的患者采用何种内固定方式，从外固定架固定--髓外固定(闭合经皮多枚针、钉内固定--切开复位滑动加压钉板固定--切开复位解剖型钢钉板固定)--髓内固定(切开复位Gamma钉固定--切开复位PFN钉固定)。传统的股骨近段髓内钉GAMMA逐渐发展到(proximalfemoralnailantirotation,PFNA)。本组资料中，我科选用防旋股骨近端髓内钉(proximalfemoralnaila ntirotation,PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折15例，并获得随诊，现将治疗体会报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料为本院自2009年12月至2010年10月间股骨转子间骨折手术患者15例，男7例，女8例；年龄65-91岁，平均73.5岁；左侧6例，右侧9例。按Evans分型[4]：Ⅰ型3例，Ⅱ型19例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例，V型5例，R型2例。患者均在术前采用皮牵引或骨牵引，完善术前检查全面评估全身状况及手术耐受情况，合并严重内科疾病积极治疗，病情平稳后尽早行手术治疗，伤后3-7天行手术治疗，术前时间平均4.7d。术前30分-2小时内使用抗生素。
1.2 手术方法 患者取平卧位于牵引床，麻醉生效后，在C型臂X线机透视下见骨折复位良好后，常规消毒铺无菌巾。取股骨大粗隆顶点处为起点，向近端做5cm直切口。用手指触摸到大粗隆顶点。进钉点为大粗隆梨状窝顶点外侧0.5cm。用带手柄开口器在进钉点开孔，穿透皮质，直接插入导针。扩髓后放入相应直径的PFNA主钉，用手连接器将PFNA主钉插入髓腔。C型臂X线机透视满意后，安装瞄准器，将螺旋刀片的导针打入股骨颈内。导针在正位X线片上必须位于股骨颈中下1/3水平，侧位X线片上位于股骨头颈中部。先用钻头开孔，钻头带有自动限深装置。然后，用手柄连接螺旋刀片，用锤子打入螺旋刀片，螺旋刀片尖必须位于股骨头下0.5-1cm，C型臂X线机透视无误后，旋转手柄，拧紧螺旋刀片，完成防旋作用。再在股骨远端打入斜行锁钉。最后，用C型臂X线机透视无误后，用1000ml生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置1根负压引流管。手术中出血量为100-250ml。
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1.3 术后处理 术后常规补液抗炎支持治疗，定期复查血常规及生化指标，据结果对症处理。于术后12h以后使用低分子肝素钙4100U，皮下注射抗凝。患者在术后1-5d使用静脉滴注抗生素。术后第1天换药1次，术后2-3d根据引流量的多少去除引流管，同时记录引流量；以后每3d换药1次，14d天拆线。术后第3天即要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动及CPM机锻炼；5-7d在床上主动伸屈患膝及髋，并做肌肉收缩练习，患者第2周扶拐或步行器离床活动。术后1、3、6、12个月随访各1次。随访内容：摄X线片，检查手术部位有无异常，膝、髋关节活动度，行走情况等。待X线片有骨痂生长，允许患肢部分负重，并在X线片出现骨痂形成后，允许患肢完全负重。
2 结果 15例均获得随访，随访时间6-12个月，平均10.3个月。手术时间平均为39.3min，术中平均出血量平均为170.4ml，平均住院时间为17.8d，骨折愈合时间平均为5.2个月。患者术后均未出现切口感染、肺部栓塞、内置物断裂、骨不连、骨延期愈合、继发性大粗隆骨折、深部血肿等。本组病例中，术后均未出现股骨部疼痛，下肢深静脉血栓。未发生解剖复位不满意，标准为患侧颈干角较健侧成角>10°或存在明显的旋转畸形。12例骨折均骨性愈合。按Harris关节功能评定标准评定关节功能全部优良。
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3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的治疗方法 老年股骨转子间骨折是老年人的常见骨折,其致残率和病死率远较其他部位的骨折高[5]。非手术卧床治疗，易出现深静脉血栓坠积性肺炎，泌尿系感染，压疮等多种并发症其死亡率较高。而坚强内固定可使患者早期活动及负重，减少并发症发生，股骨粗隆周围血运丰富，骨折愈合率较高，手术治疗可起到较好疗效。治疗关键一是降低病死率，二是减少髋内外翻的发生率。目前，股骨转子间骨折多手术治疗，手术方式尚有不少争议。包括髓内钉、DHS、外固定架、人工关节置换等[6]。
3.2 手术并发症 常见的内固定并发症如股骨头切割、髋内翻、髋螺钉向外突出、股骨头缺血坏死等在本组均未出现，这与很多国内外的报告一致，充分体现PFN-A坚强固定的特性。本组病例中，未发生下肢深静脉血栓。但仍应提高警惕，老年患者本身血液处于高凝状态。而且，在受到创伤、疼痛等应激反应后，血液的粘稠度会进一步增加。在术后，经过麻醉刺激以及术中失血等影响，易形成下肢深静脉血栓。所以术后12h后，要常规给予低分子肝素钙治疗，防止DVT的发生。术后第1、3天检查血常规及血生化。发现贫血、低蛋白等情况要及时调整，以使老年患者的心肺功能保持最佳状态。
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3.3 手术技巧及体会
3.3.1 转子间骨折的有效复位及正确的进钉点是手术成功的关键 尽量闭合下达到解剖复位，必须纠正短缩移位，必要时可切开复位。对于EvansV骨折不必强求完全解剖复位以恢复力线，纠正短缩为目的，准确的复位能使手术安全顺利施行，降低各种并发症的发生率。骨折复位时不必追求小转子的完全复位，但是内侧皮质尽量保持完整接触，对减少髋内翻的发生有重要作用，螺旋刀片在股骨头、颈中应居中略偏下，这样更接近股骨颈传导载荷的生物力线，增强股骨头后内侧的支撑力，预防术后的股骨头切割，颈干角丢失导致髋内翻；正确的进钉点为大转子顶点前1/3和2/3交界处，主要以髓腔轴线的延长线与股骨转子的交点为定位进钉点。PFN-A的主钉有6°的外倾角，方便从大转子顶部插入。因此在手术过程中，手术切口不必过大，不需要暴露股骨粗隆尖端，可触及就可，正确的插入点及角度，对于手术效果非常关键。髓腔近端开口扩大后，往往需要扩髓插钉并吸引出髓腔内淤血、脂肪液体，又可降低脂肪栓塞的发生。
, http://www.100md.com
3.3.2 复位成功后,患肢应保持在轻度内收内旋位,螺旋刀片的处理也是手术成功的关键 髋螺钉应穿过股骨头、颈的中心或中下1/3交界处，深度以距股骨头软骨面0.5-1cm为宜，这样可增加螺旋刀片的有效把持，以防止螺旋刀片的切割作用造成内固定失败。至于小粗隆骨折则不需要专门固定，但应3个月不负重，在骨折愈合后再负重，以防止发生骨折移位及髋内翻。PFNA在固定螺旋刀片时，要用扩孔钻扩开股骨外侧骨皮质，这是与PFN手术时不同的一点。PFNA的远端锁钉，可根据情况使用动力固定或静力固定。动力为斜向，并且为一枚，锁钉与主钉尾端有一定距离，有利于分散股骨应力。
总之，PFNA作为新型的髓内固定系统，更能缩短手术时间，减少手术出血，减少手术创伤，降低手术并发症，利于早期功能锻炼，笔者认为PFN-A内固定技术治疗股骨转子间骨折较以往的内固定具有明显的优势，特别表现在为控制骨折近端的旋转和防止钉端所致的股骨干骨折以及股骨头的切割等并发症均提供了可靠的保证，具有很好的生物力学特性，是目前针对股骨转子间骨折较理想、有前景的治疗方法。
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参考文献
[1] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83A(5):643.
[2] Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(5):869.
[3] 曾剑文,朱庆生,朱锦宇等.老年粗隆间骨折患者入院时外周血白细胞变化的临床意义[J].中国矫形外科杂志,2003,11(18):1262.
[4] Evavs EM.Treatment of trochenteric fracture of the femur[J].J Bone Joint Surg(Br),1949,31-B(2):190.
[5] 文良元,许多良,蔡恒江等.骨质疏松与老年髋部骨折[J].中华骨科杂志,2002,22(9):542-545.
[6] 张兴泰,敬清庭.高龄股骨粗隆间骨折25例治疗体会[J].实用骨科杂志,2007,13(3):174., 百拇医药(孟映福 郭礼跃 黄维琛)