显微镜下锁孔入路舌咽神经根切断治疗舌咽神经痛的临床研究(2)
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1.5 统计学处理 结果计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,应用SPSS13.0进行统计分析,两组均数比较采用两样本比较t检验,两组率的比较采用X2分析,取α=0.05作为检验水准,以P<0.05表示有统计学意义。
2 结果 手术后近期结果 60例患者术后即可疼痛全部消失，治愈率为100%。随访3年无复发。两组手术切口、骨窗直径及呛咳发生率比较具有显著统计学意义(P<0.05)；治愈率，随访3年复发率及呕吐、咽部感觉异常发生率两组间无统计学意义(P>0.05)(两组对照详见表1)。其中治疗组在良好照明及显微镜放大的条件下发现一例直径0.8cm脑膜瘤和一例直径0.5cm脉络膜乳头状瘤，均在显微镜下完整切除。
3 讨论 舌咽神经痛每次发作时间虽然短暂，但其痛疼剧烈、顽固，少数患者可以出现心源性昏厥，心脏停搏等。每次发作常常由进食、咳嗽、下颌关节活动等引起，发作时患者甚至有求死欲望，严重影响生活质量[2-3]。由于舌咽神经痛的诊断主要根据患者的症状，如疼痛发生的诱因、部位、性质、程度；舌根部、扁桃体凹处扳机点；口服卡马西平类抗癫痫药物有效病史；舌根部、扁桃体凹喷涂1%的丁卡因可短暂缓解疼痛；影像学检查常无异常改变。因此临床上容易被漏诊和误诊，对于不能耐受卡马西平或保守治疗无效的患者，则需要手术治疗。
锁孔手术的应用对减少手术创伤有重要的意义，同时锁孔手术较小的显露范围缩小了对脑组织更多的侵扰，本组均根据术中舌咽神经与迷走神经的解剖关系选择手术方法，其中2/33术中发现肿瘤压迫舌咽神经，行肿瘤切除同时切断舌咽神经根。本研究显示经显微镜下锁孔入路较传统直视下或带灯照明下枕下乙状窦后入路手术手术切口及骨窗较小，明显减少手术创伤，促进患者早日康复。而显微手术提供了良好的光照使解剖结构能够准确辨认，同时可发现影像学不能发现的隐匿肿瘤，提高了该疾病的诊治水平。
舌咽神经痛的手术方法有显微血管减压和舌咽神经根切断两种术式，二者哪一种更合理，目前尚无统一意见。一部分学者倾向于显微血管减压术，认为其疗效肯定，并发症少而轻[4]；而另一种学者认为术中实际发现有血管压迫的患者比例不大，此术式不能解决所有患者的疼痛，并且易出现疼痛复发，舌咽神经根切断术的并发症多不严重，仅表现为咽部异物感，故主张舌咽神经切断术为主[5]。
单纯舌咽神经切断治疗舌咽神经痛，有部分患者复发疼痛，学者研究发现迷走神经上1，2根丝感觉分布区与舌咽神经重叠，因此需要同时切断方可彻底治愈，有学者[6]主张手术切断舌咽神经同时切断迷走神经上1-2根丝，以减少疼痛的复发。关于切断多少迷走神经根丝为宜，有人认为当迷走神经上部根丝较下部根丝粗大时应少切一些根丝，而当上部根丝较下部根丝细小时应多切一些根丝，Taha[1]认为切断迷走神经根丝数目的多少应根据临床症状及手术经验而定。作者认为应主要考虑舌咽神经、迷走神经以及血管的解剖关系，作者通过33例患者显微镜下手术发现舌咽神经、迷走神经和血管的四种关系：①舌咽神经与迷走神经分别穿出颈静脉孔。②舌咽神经与迷走神经上1-2根丝同时穿出颈静脉孔。③舌咽神经与迷走神经之间有交通支。④血管压迫舌咽神经使之与迷走神经粘连。作者认为第一种关系只需切断舌咽神经即可达到治疗目的，后三种关系则需要同时切断迷走神经上1-2根丝，如果迷走神经根丝细小可切断迷走神经上两根丝，否则仅切断迷走神经上第一根丝。本研究显示显微镜下锁孔入路手术可减少呛咳发生率。17/33行单纯舌咽神经切断，13/33行舌咽神经及迷走神经第1根丝切断，3/33行舌咽神经及迷走神经第1、2根丝切断，术中根据舌咽神经与迷走神经的上述解剖关系，选择手术的方法，既能达到治疗的目的，同时又可以减少术后的并发症。
总之，显微镜下锁孔入路舌咽神经根切断治疗舌咽神经痛是一种创伤小，并发症少，解剖清晰，手术精确度高，可发现和切除影像学未检出的小肿瘤，是一种临床治疗舌咽神经痛的良好手术方式。
参考文献
[1] Taha JM,Tew JM Jr.Long-term results of surgical treatment of idiopathic neuralgias of the glossopharyngeal and vagal nerves[J].Neurosurgery,1995,36(5):926-930.
[2] Takaya N,Sumiyoshi M,Nakata Y.Prolonged cardiac arrest caused by glossopharyngeal neuralgia[J].Heart,2003,89(4):381 ......
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