80例输卵管卵巢脓肿诊治分析
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[摘要] 目的 研究输卵管卵巢脓肿(TOA)的致病因素、临床表现及诊治方法。方法 收集2006年5月至2011年5月共80例TOA患者的临床资料进行分析。结果 80例患者平均年龄30岁，均有性生活，50例行细菌培养，检出需氧菌27例(54.0%)，其中大肠埃希菌检出12例(24.0%)，表皮葡萄球菌10例(20.0%)。衣原体检查46例，阳性10例(21.7%)；支原体检查43例，阳性13例(30.2%)；淋球菌检查46例，阳性7例(15.2%)。全部患者在抗感染治疗后行手术，术前确诊78例(97.5%)，2例(2.5%)误诊。结论 TOA发病人群以性活跃期妇女为主，以无避孕措施、宫腔操作术后、经期性生活、下生殖道感染，既往曾患盆腔炎性疾病有关。临床表现主要为下腹痛、盆腔包块、子宫附件区压痛及发热。治疗以抗感染为主，效果不佳时，应根据患者年龄、生育要求，病变程度和范围积极选择不同手术方式治疗。
[关键词] 输卵管卵巢脓肿； 致病因素； 治疗
[中图分类号] R711.3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-246-01
盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病，输卵管卵巢脓肿(Tubal-OvarianAbscess，TOA)是盆腔炎性疾病中严重的一种病理类型，对妇女的生活质量及身心健康有较大不良影响，近年来发病呈上升趋势，正确诊断并及时治疗TOA，能消除症状，彻底清除致病微生物，对减少盆腔炎性疾病后遗症的发生有重要作用。我院自2006年5月至2011年5月共收治TOA患者80例，就其致病因素、临床表现、诊断及处理进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5年间有80例TOA患者在我院住院治疗，年龄20-54岁，平均30岁，全部病例均有性生活史，已婚63例，未婚同居17例，其中5例有2个以上性伴侣，已绝经者3例，已产者60例(75.0%)，其中自然分娩40例(50.0%)，剖宫产20例(25.0%)，近期有人流史及放置或取出宫内节育器者分别为33例(41.3%)和21例(26.3%)，无妊娠史5例(6.3%)，无避孕措施30例(37.5%)，用避孕套避孕2例(2.5%)，双侧输卵管结扎术者3例(3.8%)，经期性生活28例(35.0%)，下生殖道感染27例(33.8%)。既往有盆腔炎性疾病病史者18例(22.5%)。
1.2 临床表现 80例患者中，均感下腹痛，疼痛最短3天，最长6月，平均16天，腹痛呈持续性，活动和性交后加重，急性腹痛58例(72.5%)，慢性腹痛急性发作22例(27.5%)，45例(56.3%)伴阴道脓性分泌物、尿频尿急、肛门坠胀，25例(31.3%)有恶心、呕吐和腹泻等消化道症状，发热71例(88.8%),体温38℃-39.5℃。体格检查：下腹部不同程度肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。盆腔检查：阴道可见脓性分泌物，宫颈管充血，穹窿触痛明显，宫颈举痛，宫体压痛，活动受限，双附件区压痛明显，可触及单侧包块54例(67.5%)，双侧包块26例(32.5%)，包块直径4cm-10cm，活动欠佳。见表1。
2 结果
2.1 诊断 参考美国CDC2006年盆腔炎性疾病诊断标准[1]。80例患者入院后查WBC增高70例(87.5%)，其中WBC>12.0×109/L，N>80%有65例(81.3%)，B超检查提示盆腔液性占位，部分见囊实性不均回声，直径4cm-10cm，盆腔积液2-5cm不等。其中20例行后穹隆穿刺抽出脓液，标本送微生物检测及细菌培养，结果见表2。根据临床表现和实验室检查，明确TOA诊断78例，2例因发病后明显消瘦，B超提示卵巢肿瘤，初诊为卵巢肿瘤合并感染，手术中证实为TOA，全部患者术后病理检查均支持临床诊断。
2.2 治疗患者入院后 给予静脉点滴广谱抗生素以及联合用药7-10天，用药方案可选择第二、三代头孢菌素，如头孢西丁钠2g，1次/6h+甲硝唑0.5g，1次/12h，口服多西环素0.1g，1次/12h；对头孢类药物过敏者，可选用喹诺酮类药物+甲硝唑，如左氧氟沙星0.5g，1次/日+甲硝唑0.5g，1次/12h，同时口服多西环素或阿奇霉素0.5g，1次/日，待病原体检测及药敏结果出来后再调整有药。有6例在药物治疗第2天持续高热，腹痛难忍，伴严重恶心、呕吐、腹胀，WBC>20.0×109/L，N>90%，包块较入院时增大，急诊手术，以防脓肿破裂。其余患者在炎症控制、体温正常后，复查包块均未消失，但已局限化，行手术治疗，术中见盆腔有脓性分泌物，脓肿与子宫、大网膜、肠管等粘连。术中抽取脓液30例送微生物检测及细菌培养，结果见表2。手术依据患者年龄、病变程度以及对生育的要求等因素采取不同手术方案。原则以切除病灶、降低后遗症的发生为主，行患侧附件切除术60例(75.0%)，全子宫双附件切除术3例(3.8%)，全子宫及患侧附件切除术4例(5.0%)，脓肿切开引流术13例(16.3%)。术中放置腹腔引流管75例(93.8%)。术后继续抗感染治疗1-2W，出院后定期随访，临床症状消失，盆腔病灶未复发，治疗效果满意。
3 讨论
3.1 致病因素分析 由于女性内外生殖器相通，阴道、宫颈内存在大量致病菌，当机体抵抗力下降、经期、营养不良等情况存在时，下生殖道的致病菌会上行感染发生子宫颈管炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢炎症，导致TOA。美国资料认为，盆腔炎性疾病的高发年龄为15-25岁，这与年轻妇女性生活频繁，宫颈粘液防御机能较差有关。病原体最常见的是衣原体及淋球菌。北京大学第一医院过去10年的资料显示[2]，最常见的检出细菌是大肠杆菌和表皮葡萄球菌，各占24.4%，淋菌检查率仅占4.3%，但其中有2/3的患者为阳性；衣原体检查率仅为1.4%，且均阳性。本研究50例进行了微生物检测，细菌培养阳性占54.0%，衣原体阳性占21.7%，支原体阳性占30.2%，淋菌阳性占15.2%，细菌培养中以大肠埃希菌最多，占24%，与国内文献报道一致[3]。由于存在费用和实际操作的可行性影响，本研究未进行厌氧菌检测。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。本组资料衣原体、支原体、淋菌检出率较高，说明在TOA的发病中是十分常见的病原体，且一个病例常常是多个病原体混合感染。因此，在诊断TOA时，不仅要进行细菌培养，同时还要注意对性传播疾病病原体的检测。本研究在手术中抽取脓液的微生物阳性检出率低于术前后穹窿穿刺的检出率，这与术前已用了抗生素有关。
TOA发病的高危因素中，与不洁性生活有关，80例患者中，就有30例无避孕措施，5例有2个以上性伴侣。宫腔手术可致生殖道粘膜损伤、出血、坏死，导致内源性病原体上行感染[4]。曾患盆腔炎性疾病和发病时有下生殖道感染者分别占22.5%和33.8%，由于急性期未得到恰当的治疗，病程迁延，可再次感染反复发作。
3.2 诊断 TOA的典型症状为下腹痛、子宫附件区压痛、盆腔包块和发热，常伴腹膜刺激征，白细胞可升高，抗感染治疗有效。B超可提示盆腔液性占位，内有囊实性不均回声 ......
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