MSCT三维成像在颌面部复杂骨折中的诊断和临床应用价值
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[摘要] 目的 探讨MSCT(多层螺旋CT)三维成像技术：MPR(多平面重建)、VR(容积重建)及SSD(表面重建)在颌面部复杂骨折的诊断和临床应用价值。方法 对36例颌面部复杂外伤患者进行MSCT容积扫描，然后在W4.1工作站上进行MPR、VR、SSD成像，结合轴位扫描图像，观察这三种重建图像在显示骨折线、骨折碎片、骨折块方向和移位程度的效果。结果 MSCT三维成像能立体地显示骨折的部位、形态，骨折块移位特点和类型等空间信息。结论 MSCT对颌面部复杂骨折的显示和诊断有优越性，具有很高的临床应用价值。
[关键词] 颌面部骨折； MSCT； 三维重建
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-340-02
颌面部是人体的暴露部位，颌面部创伤临床比较常见。由于颌面部骨块形态不规则，解剖关系复杂，颌面部创伤多较复杂，如上、下颌骨、颧骨、筛骨、颅骨、眶周骨、鼻骨等复合骨折。准确地判定骨折的部位，骨折线的类型、移位特点等对于指导临床治疗至关重要。常规X线平片和常规CT对颌面部骨折的诊断有一定限度。MSCT3D(三维)重建图像能精确地再现非常有价值的骨结构实际解剖信息，在颌面外科中应用越来越广泛[1、2]。搜集本人在长沙市中心医院学习时2004-2005年颌面部创伤的24例患者应用MSCT扫描和3D重建技术检查诊断，显示出MSCT在诊断颌面部复杂骨折中的独特优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院自2004-2005年对临床怀疑颌面部复杂骨折的36例患者，其中男24例，女12例，年龄15-66岁，平均38.8岁。其中交通事故23例，从高处坠落伤9例，暴力伤4例。
1.2 方法 采用GELightspeed16层螺旋CT扫描机行颌面部平扫，范围自下颌下缘至头顶部。扫描条件：120kV，200-250mAs，矩阵512×512，层厚5mm，重建层厚0.625mm。对薄层图像用MPR、VR及SSD软件技术重建3D图像。
2 结果 本组36例颌面部骨折，均为复合骨折，其中14例上颌骨骨折(6例为LeFortⅠ-Ⅲ骨折)，8例下颌骨骨折，7例鼻骨骨折，3例颧弓骨折，4例额眶骨凹陷性骨折。MSCT3D成像清楚显示骨折类型、骨折块移位方向、距离和空间位置、关节分离范围、与颞颌关节窝的空间关系等。尤其是LeFortⅠ型骨折线通常为水平或近似水平走行，易被轴位CT所漏诊，MSCT重建图像能从整体上看到骨折线全程，骨折的部位、类型和移位等情况；对于下颌骨准确显示了下颌骨骨折的部位、数目和断端移位方向；对颅骨、鼻骨骨折的移位、畸形或塌陷也显示满意(图1、2、3、4、5、6)。图1、2示LeFort骨折VR成像；图3-6示颅面复杂部位骨折的塌陷移位的横断，冠状，矢状MPR成像。
图1 LeFort骨折VR成像，从整体上看到骨折线全程，骨折的部位、类型和移位情况。
图2 多角度观察病变部位，可清楚显示骨折类型、骨折块移位方向、距离和空间关系等。
图3 双侧上颌窦前壁，内侧壁，外测壁多发骨折
的横断CT 图像，双侧上颌窦积液。
图4 双侧上颌窦多发骨折的MPR冠状CT 成像。
图5 上颌窦多发骨折的MPR矢状CT 成像。
图6 横断显示上颌骨多处骨折、筛骨、蝶骨翼突骨折以及骨折塌陷等。
3 讨论
3.1 MSCT三维成像的优势 常规x平片是复合影像，难以显示复杂解剖部位的骨折，细小骨折及隐匿性骨折。多层螺旋CT为快速、连续性容积扫描，其二维MPR图像的优势在于可进行冠状位、矢状位及任意斜面重建图像，因而可对损伤部位进行多剖面观察，对于骨折的部位、形态,骨折块移位特点和类型等空间信息可提供更直接的依据，并可避免横断位图象对平行于x线束的骨折线的漏诊，但MPR图像的缺点在于不能在同一平面上显示不同方向的多条骨折线。三维VR技术是较高形式的三维重建技术，是对扫描容积内全部象素总和的投影显示，通过调整窗宽、窗位、亮度、不透明度，可显示扫描容积内的不同组织结构，在显示细小骨折线方面优于SSD。SSD根据预先选定的阈值，以灰阶编码的形式投影显示表面图像，在图像中阈值以内的像素做等密度处理，阈值以外的像素图像中不显示，对数据的利用率不到10%；SSD技术可以重建出骨关节的三维立体影像，多角度、多方位地展示病变，甚至可以达到实体解剖的效果；运用关节分离技术，能够清晰显示关节面的改变；但SSD仅显示骨折表面的形态，对细小的、未移位的骨片观察易漏诊；本组4例LeFort骨折患者的6处筛骨、蝶骨翼突骨折骨折通过SSD技术均未能诊断(开窗分离后)；SSD成像的关键是阈值的选择，阈值过高可造成部分假阳性，骨壁较薄的骨质易出现假孔(图7)；阈值较低，易遮盖骨折，造成假阴性。尽管VR、SSD图像是外科医生最乐于接受的图像，但必须指出的是VR、SSD三维图像对骨折的显示可出现假阴性和假阳性，是因三维重建时阈值选择不当而误诊。因此，在阅片时应结合CT横断位和MPR图像进行综合分析，可减少对骨折的漏诊和误诊。
图7 SSD 阈值过高可造成部分假阳性，右侧上颌窦较薄的前壁骨质出现假孔。
3.2 MSCT3D重建 在颌面部骨折的应用价值 颌面骨属不规则骨，结构复杂，X光平片影像重叠较多，且患者通常不能配合摆出合适的体位，诊断十分困难，另外颌面创伤涉及颌面部多个部位，骨折类型和损伤程度差别大，治疗难度大，后遗问题多，骨折错位愈合后所继发的各种错牙合畸形和颌面部容貌外观畸形一直是困扰临床的难题。螺旋CT三维重建的临床应用，对于提高颌面部复杂骨折诊断的准确性及手术复位固定的精确性、减少术后颌面部继发畸形的发生具有特别重要的意义[3]。常规CT缺乏立体感，不能形象地反映损伤的空间关系，难以准确判断复杂骨折及移位情况。MSCT采用连续容积扫描，不需特殊体位，10多秒极即可完成受检部位的扫描，大大缩短了检查时间；MSCT3D重建图像能准确地显示骨折部位、性质、移位等情况，使损伤部位立体客观，简化了思维过程，为临床选择手术进路、固定方式、固定部位等提供了一个可靠的依据[4、5]。
MSCTCT0.5mm的层面厚度，非常有利于微小骨折的显示。本组病例中上颌骨LeFortⅠ-Ⅲ骨折患者，X线仅发现上颌骨和/或鼻骨骨折，而螺旋CT3D影像清晰显示上颌骨多处骨折、筛骨、蝶骨翼突骨折以及骨折塌陷等情况，MPR、VR、SSD图像很好地反映骨折线的走行，特别是横断面影像显示欠佳的水平走行的骨折线，对横断面观察到的骨折线做出有效的补充。VR、SSD重建对于多发骨折的骨折线数量的发现不如横断面和MPR重建，尤其是细小无移位的骨折线，如蝶骨、筛骨等体积较小、结构相对不规则骨骨折的显示较差(图6)；但其可以提供多方位的整体观，从任意角度观察病变部位，可清楚显示骨折类型、骨折块移位方向、距离和空间关系等(图2)；还可利用开窗切割技术去除重叠、遮挡骨，暴露骨折最佳视角及深部不易显示的骨折。MSCT对关节骨折和脱位的诊断帮助较大 ......
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