浅谈贫血的实验室检查和诊断标准
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[关键词] 贫血； 实验室检查； 诊断标准
[中图分类号] R446.11 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-364-01
贫血的诊断主要依靠检查外周血的血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)和红细胞比积(Hct)。贫血的形态学分类需要借助红细胞3个平均值等参数。网积红细胞计数是每个贫血病人必须检查的项目，它对于鉴别贫血的基本性质有重要意义。直方图的观察分析、血涂片红细胞形态、大小等特征的观察对贫血的鉴别诊断有重要参考价值。有关贫血的诊断，应当按以下程序进行。
1 判断有无贫血和贫血的程度 判断有无贫血和贫血的程序可以通过检查Hb、红细胞和Hct3个参数得出结论。其中以Hb检查最为关键，成年男性2次检查Hb<120g/L,成年女性2次检查Hb<110g/L就可以诊断(居住在高原地区者除外)。
贫血程度也主要根据Hb,低于上述标准，至91g/L以上为轻度贫血，61-90g/L为中度贫血，31-60g/L为重度贫血≤30g/L为极重贫血。一般，贫血时Hb和红细胞数减低是一致的。每减少10g/L,Hb与减少0.33×1012/L红细胞数相当。但是，缺铁性贫血时Hb减低的程度明显高于红细胞数；而巨幼细胞性贫血时红细胞数减低的程度明显低于Hb。
在诊断贫血时，一定要排除自身的生理性变化。年龄、性别、妊娠、精神因素、生活的地理位置都会影响Hb和红细胞的数量。例如，新生儿的红细胞和Hb较高，2周后恢复正常；女性由于月经期和内分泌影响，红细胞和Hb都比男性偏低；妊娠中后期，由于血容量增加，红细胞和Hb相对减低；激动、恐惧、寒冷会使红细胞和Hb一时性增高；长期生活在高原地区的人，红细胞和Hb偏高。此外，血容量的变化(如脱水和水肿)也会影响红细胞、Hb和Hct的检测结果。
2 诊断 从形态学分类上对贫血的类型做出诊断，可以通过4个参数，即红细胞平均容积(MCV)、红细胞平均Hb含量(MCH)、红细胞平均Hb浓度(MCHC)以及红细胞容积分布宽度(RDW)进行分析，见表1、表2。其中RDW是反映红细胞大小不等程度的参数，仪器可以在很短的时间内测量10万个红细胞的体积，计算出均值(X)和标准差(s)，然后计算出结果。参考值范围0.115-0.145。
3 分类 贫血形态学分类时，还应当结合红细胞直方图分析。正常的红细胞直方图，其峰值所对应的是红细胞的MCV，其底线的宽度基本代表RDW，基本上呈现一个正态曲线。从直方图上形态变化可得到不同贫血的诊断特点，例如缺铁性贫血为小细胞性贫血，直方图曲线左移；而缺乏叶酸或维生素B2的营养不良性贫血为大细胞性贫血，直方图曲线右移；铁粒幼细胞性贫血会在直方图还可以帮助临床医生估计治疗效果。例如，缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，在治疗前红细胞与正常红细胞两个群体，因此在直方图上可能有两个峰。随着治疗，红细胞形态逐渐趋于一致，直方图逐渐变成一个峰。直方图截距的出现和增高，可能提示有极小红细胞、红细胞碎片、巨血小板以及血小板聚集块的出现。在这种情况下，进行外周血片的人工显微镜检查是必要的和必须进行的。
4 增生情况 按造血的增生状况，可分成增生性贫血和不增生性贫血。一个简单的过筛试验是外周血的网织红细胞计数(LET)。网织红细胞是从幼稚红细胞向成熟红细胞发育过程中的过渡细胞，这类细胞在外周血中的数量反映了骨髓造血的情况。网织红细胞增加常见有溶血性贫血、缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。网织红细胞减少常见有再生障碍性贫血。此外，网织红细胞计数还可以帮助临床医师判断贫血的治疗效果，在正确治疗后Hb和红细胞大约需要3-5天内即可升高，因此可作为治疗效果评价的早期指标。在骨髓及外周血干细胞移植后，网织红细胞也可作为移植是否成功的指标。
5 外周血涂片红细胞形态的观察 除了对红细胞进行定量性检测外，认真观察外周血中红细胞的形态，对鉴别贫血的类型有着重要的意义。正常红细胞大小不等，直径为6-9um，体积相差并不悬殊(RDW<15%)。在疾病状态下，红细胞的形态、大小、染色以及内部结构会发生变化，出现异常。例如，球形红细胞形态呈小球状，直径<6um、厚度>2.6un，主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、Hb病；靶形红细胞形态为中心出现Hb浓集，红细胞变薄，呈靶状，常见于地中海贫血、严重缺铁性贫血、某些Hb病、肝病和脾切除后；结构异常有嗜碱性点彩红细胞、卡波环、豪—杰氏小体，只要见于增生性贫血，如溶血性贫血、恶性贫血，也是病态造血的特征，如骨髓病态造血。
为了鉴别贫血病人，则需要了解该病人的其他血象，例如白细胞和血小板计数。一般缺铁性贫血、大部分巨幼细胞贫血和溶血性贫血为单纯贫血；而再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化以及部分溶血性贫血，如阵发性睡眠性Hb尿常伴有白细胞和血小板减少，称为“全血细胞减少”。
6 必要的生化检查 有些贫血与造血原料缺乏有关，可以通过检查血清中相关物质帮助诊断；溶血性贫血是红细胞大量破坏产生的，因此可能通过反映胆红素代谢的生化指标进行初步诊断。
6.1 缺铁性贫血的诊断 可以检查铁代谢生化指标，如血清铁、血清总铁结合力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉，转铁蛋白和转铁蛋白受体。缺铁性贫血的诊断应包括缺铁、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血3个阶段。缺铁期红细胞的各项参数和血清正常，只是骨髓铁减少、转铁蛋白受体减少；缺铁性红细胞生成期红细胞的各项参数正常、红细胞内游离原卟啉增加、转铁蛋白和转铁蛋白受体减小。
6.2 巨幼红细胞 贫血的生化检查主要是血清叶酸、维生素B12水平测定，其水平减低。
7 溶血性贫血的实验室检查 溶血性贫血(HA)是由于某一些原因使红细胞破坏增加或寿命缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。溶血分血管内和血管外两种情况。血管内溶血是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内在物质(Hb)被释放到血浆中。而血管外溶血是红细胞在脾脏、肝脏中被巨噬细胞吞噬后被破坏。这两种溶血的发病机制是不同的，因此，临床表现和实验室检验的特点也不相同。无论是血管内溶血，还是血管外溶血都要按照以下3个诊断步骤进行，做相应的检查。
7.1 是否为溶血性贫血 实验室检查发现血清间接胆红素增高、网织红细胞增高、红细胞寿命明显缩短。
7.2 溶血部位的鉴别 见表3。
表3 血管内溶血和血管外溶血的实验鉴别
7.3 溶血原因的诊断 常见的特异性诊断试验，主要用于自身免疫性溶血性贫血的诊断；酸溶血试验 ......
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