大面积脑梗死危险因素及预后临床分析
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[摘要] 目的 探讨大面积脑梗死发病和影响预后的危险因素，为临床提供合理的干预措施。方法 回顾性分析56例大面积脑梗死患者的危险因素及预后情况。结果 主要危险因素包括糖尿病、年龄、合并症、是否及时治疗等，预后于梗死部位及面积有关。多见于男性，意识障碍多，预后较差，病死率高，存活者均有智能障碍、偏瘫、失语或言语困难。结论 大面积脑梗死与梗死面积有关，临床预后差，早期预防是控制大面积脑梗死的关键。
[关键词] 大面积脑梗死； 并发症； 预后
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-085-01
大面积脑梗死起病急、进展快、致残率高、死亡率高，是神经内科中的急症重症。本文对我院2006年10月-2011年3月收治的56例大面积脑梗死病例进行综合分析，旨在探讨影响大面积脑梗死发病的危险因素及预后。以期在临床工作中能早期识别、早期确诊，并于急性期予以有效治疗，从而降低死亡率、减轻致残。
1 材料与方法
1.1 一般资料 我院于2006年10月-2011年3月收治的确诊为大面积脑梗死病例56例。大面积脑梗死的诊断标准符合《中国脑血管病指南》，即梗死直径大于5cm，累及一个以上脑叶。其中男37例，女19例，年龄67.2岁(>60岁36例)。主要症状：意识障碍，失语，侧视障碍，完全瘫，体象障碍。多伴头痛，呕吐，可有抽搐。41例有合并症(感染，上消化道出血，心衰，多脏器功能衰竭)。3-10d病情达高峰。头颅CT除2例早期即显示责任灶，余均在发病24-48h后显影，早期可有一些间接迹象(脑沟变浅，侧裂变窄，大脑中动脉高密度征)。入院后积极予以降颅压、降纤、抑制血小板聚集、改善微循环、防治并发症等治疗。
1.2 方法 对56例病例收集资料，记录内容包括年龄、性别、高血压病和糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、中风病史、家族中风病史、住院时血压、血糖、梗死部位及面积、治疗用药、饮食、神经功能缺损评分、合并症、预后等，于病后4周进行评分评估或随访评估。对大面积脑梗死危险因素进行分析，将56例病例自然分成两组：恶化组(包括死亡与恶化者)，非恶化组(包括治愈、进步及无变化者)，选择可能对其预后有影响的因素进行单因素分析。对不同脑梗死面积预后进行分析。神经功能缺损程度评分和预后按1995年全国第4次脑血管病会议制定标准[1]。
1.3 统计方法 使用SPSS12.0软件。计数资料采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 危险因素与发病的关系 见表l。经统计学处理，大面积脑梗死的预后与梗死部位及面积、年龄、有无合并症、能否早期确诊并得到有效治疗、血糖水平均相关。
表1 影响大面积脑梗死预后的因素分析(例)
2.2 不同梗死面积与预后的关系 见表2。不同梗死面积的预后差异有统计学意义(P<0.01)，即梗死面积越大，预后越差。共死亡l7例，存活39例(其中4例植物人状态，2例恢复生活可自理，其余存活病例均留有不同程度的智能障碍、偏瘫、失语或言语困难)。主要的并发症和死亡原因：CT中线结构移位32例，死亡l7例；其叶脑疝10例，死亡l0例；高热36例，肺部感染33例，死亡3例；应激性溃疡32例，继发癫痫4例，急性肾衰竭5例，死于多脏器功能衰竭4例。
3 讨论 大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中，按国内脑卒中最新分型是指梗死灶超过1个脑叶且直径>5cm者，亦有作者使用梗死面积≥20cm2的标准[2]。大面积脑梗死多见于6O岁以上的老年人，本组平均年龄为67.2岁，本组资料显示大面积脑梗死预后危险因素有梗死部位及面积、年龄、有无合并症、能否早期确诊并得到有效治疗、血糖水平均相关。大面积脑梗死患者易合并肺部感染、泌尿系感染、压疮、心功能不全、上消化道出血、多脏器功能衰竭[3]。大面积脑梗死病人能够早期确诊对其预后有重要意义，糖尿病能导致或加重脑梗死已被多数学者认可，脑梗死急性期可因应激反应而使血糖升高，是评价病情严重程度和预后的重要参数。高血糖及脑组织缺血缺氧增加无氧酵解，酸性产物堆积导致细胞内外酸中毒，反过来加重局部脑组织缺血水肿坏死，导致恶性循环。积极控制高血糖，打断其恶性循环，可改善预后[4]。在早期头颅CT尚未显影者，应依据其临床症状、体征(意识障碍、失语、侧视障碍、完全瘫、体象障碍等)判断病情，并重视早期头颅CT的间接迹象(以轻微占位效应出现频率最高，其皮质境界不清，脑沟消失出现频率最小)，以早期诊断并予以有效治疗。大面积脑梗死促使病情恶化的重要因素主要为脑水肿，分析中发现：死亡病例大多数发生于病后3-10天的脑水肿高峰期。此期脑水肿是关键的病理改变，积极控制脑水肿有利于脑功能的改善，并阻止病情进一步恶化。而预后与梗死面积和并发症的出现十分相关，梗死面积越大，累及的范围越广泛，所导致的神经功能缺损越明显。脑水肿亦出现的越早，导致体温调节、代谢、内分泌及觉醒等重要生理功能及生命活动的紊乱，出现意识障碍、高血糖、高热、心率增快、血压不稳及不同程度的功能障碍，甚至导致急性心肌梗死、心律失常或猝死、应激性溃疡导致上消化道出血[5]。死亡原因主要为脑疝、心肾功能衰竭以及并发的肺部感染。
参考文献
[1] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑血管疾病分类诊断要点.神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):376 ......
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