腰-硬联合麻醉在盆腔手术中的临床应用
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[摘要] 目的 探讨腰-硬联合麻醉(CSEA)应用于盆腔手术中的麻醉效果。方法 120例择期行盆腔手术的患者，随机分成Ⅰ组(单纯硬膜外麻醉)、Ⅱ组(腰-硬联合麻醉)；腰麻用药0.75%布比卡因2ml(产科患者用0.5%布比卡因1.5-2.0ml)，硬膜外腔用药0.5%耐乐品10-15ml。记录麻醉平面、镇痛、肌松效果和牵拉反应情况；监测血压、心率、脉搏、氧饱和度变化情况。结果 Ⅰ组的牵拉反应明显高于Ⅱ组，麻醉效果Ⅱ组比Ⅰ组好，进腹探查和牵拉时Ⅰ组的HR明显比术前减慢。结论 腰-硬联合麻醉(CSEA)是盆腔部位手术安全有效的麻醉方法。
[关键词] 腰-硬联合麻醉； 硬膜外麻醉； 盆腔手术
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-01-104-01
盆腔手术往往牵涉麻醉的范围广，手术引起的应激反应会对机体造成一定的损害，尤其对一些有重要脏器病变的患者，强烈的应激反应更是增加了麻醉和手术的风险。腰-硬联合麻醉具有麻醉效果确切、起效快、肌松好、阻滞完全、牵拉反应不明显、术后镇痛好、痛觉少等优点，已广泛应用于临床中[1-2]。我们对120例患者分别采用CSEA与EA行盆腔部位手术进行比较，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院120例择期行盆腔手术患者(包括妇产、泌尿、普外等学科)，年龄18-62岁，平均28.4岁；体重41-78kg，平均59.4kg。美国麻醉医师协会分级:Ⅰ-Ⅱ级，均无高血压和糖尿病病史，未用过激素类药物。随机分Ⅰ组(单纯硬膜外麻醉)、Ⅱ组(腰-硬联合麻醉)两组，各60例，2组患者年龄、体质量、手术时间及手术种类等一般资料比较，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 所有患者术前均肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后常规吸氧、接多参数监测仪监测ECG、HR、BP、SPO2，建立静脉通道，快速输入格林液500ml进行扩容。Ⅰ组为EA组，患者取左侧卧位，经L2-3椎间隙硬膜外腔穿刺，头向置管3-4cm，注入试验量2%利多卡因3ml，观察5-10min无腰麻征象后注入0.5%耐乐品((r)Astrazeneca公司)10-15ml，以后按手术需要和患者情况调整追加用量。术中再根据牵拉反应的程度给予不同的麻醉性镇痛药。Ⅱ组选L2-3或L3-4间隙，穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因2ml(产科患者用0.5%布比卡因1.5-2.0ml)，注药时间30s，然后硬膜外腔向头侧置管3cm，平面未达T8水平者，从硬膜外管追加0.5%耐乐品4-5ml。术中常规监测ECG、HR、BP、SPO2，记录低血压、牵拉反应及术后头痛的发生率。
1.3 麻醉效果 阻滞完善：无恶心、呕吐、鼓肠等情况，手术野安静；不完善：有轻度恶心、呕吐或鼓肠，手术尚能进行；失败：有较重的恶心、呕吐或鼓肠，妨碍手术进行。
1.4 统计分析 所有数据采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，组间比较用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果 Ⅰ组出现的牵拉反应明显高于Ⅱ组(P<0.05)，Ⅱ组较Ⅰ组麻醉起效快，镇痛及肌松完善，麻醉效果优，X2＝6.316，P<0.05。见表1。两组患者术中ECG、SOP2未见异常。术中进腹探查和牵拉时Ⅰ组HR比术前减慢明显(P<0.05)，进腹探查时Ⅰ组比Ⅱ组减慢更明显(P<0.05)；两组患者麻醉后SBP、DBP均有所下降，Ⅰ组进腹探查时明显低于术前(P<0.05)，Ⅱ组麻醉后5min比术前下降更明显(P<0.05)，并且比Ⅰ组低很多(P<0.05)。术后访视两组患者均无头痛及其他麻醉并发症。
表1 两组麻醉效果比较 [n(%)]
3 讨论 盆腔的手术范围相对较广泛，涉及到的科室有妇产科、泌尿外科、普外科等等，其中妇产科最常见，如全子宫切除术，其特点是盆腔深部和阴道操作，要求有充分的镇痛和肌肉松驰，对麻醉平面要求在T6-S4之间，需要阻滞15对以上脊神经才能满足术野肌松，才能使患者对牵拉子宫和阴道无疼痛，无恶心、呕吐和鼓肠等不良反应；产科手术要考虑到产妇的特殊生理变化和母婴安全，故对麻醉要求更高。单纯的EA的阻滞平面大多在T8-L4之间，不能有效克服牵拉内脏反应引起的牵涉痛，故麻醉阻滞完善率低，牵拉反应发生率高，导致术者和患者均不满意。本次分析结果提示Ⅰ组骶神经阻滞不全的几率较高，患者不适感较多；而Ⅱ组术中牵拉时恶心、呕吐反应较轻。证明CSEA骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应不明显。CSEA在临床工作中操作简单，易于开展。特别对穿刺困难和再次硬膜外麻醉的患者更有价值。
腰麻的最大顾虑是术后头痛。术后头痛的主要原因与脑脊液经腰麻穿刺孔漏出过多有关，而联合穿刺针的腰麻刺针进一步细化，我们在操作中采用的腰穿针为25G细针，拔除穿刺针后由其本身结构能将穿刺孔适当闭合，减少脑脊液的渗出。同时亦可阻止硬膜外腔给药渗入蛛网膜下腔，引起全脊麻。本研究所有患者术后未发现头痛。CSEA兼有腰麻作用迅速、肌松完善和连续硬膜外麻醉作用时间灵活、便于术后镇痛等优点[3]，但应注意麻醉前要适当扩容，预防腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降；另外，要掌握好药物的剂量、浓度、注药的速度和时机，同时要注意将麻醉平面控制在要求的范围内。CSEA对循环的影响比EA要大，起效快、作用强，分析发现患者血压下降较明显，需用麻黄碱升压处理，因此在麻醉前扩容的同时要准备好麻黄碱、阿托品及其他急救用品[4]。根据手术需要和麻醉平面消退情况可从硬膜外导管追加药物。应小剂量试验性给药为宜。 ......
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