浅谈剖宫产术后早孕终止妊娠的临床治疗策略
[关键词] 剖宫产； 术后早孕； 终止妊娠； 临床治疗
[中图分类号] R169.42 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-01-112-01
近年来，随着剖宫产率不断攀升，瘢痕子宫早孕终止妊娠发病率明显升高，为了减轻受术者的痛苦和并发症的发生。本文总结了2007年2月-2010年10月在我院就诊的259例瘢痕子宫早孕终止的治疗情况，现报告如下：
1 临床资料及方法
1.1 一般情况 2007年2月15日至2010年10月30日本院门诊确诊瘢痕子宫再次妊娠259例，患者年龄为19-44岁，平均29.4±5.48岁；距末次剖宫产时间< 1年者39例，占15.1%；1-2年者98例，占37.8%；>2年者122例，占47.10%；剖宫产1次者218例，2次以上者41例；停经天数最短36天，最长75天，平均59天；宫深最小8.6cm，最大14cm，平均11.8cm。
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1.2 临床表现及辅助检查 259例均有停经史、早孕反应，其中7例停经后伴阴道少量出血就诊，4例伴有下腹痛。妇科检查子宫均较停经时间稍大，尿妊娠试验阳性，患者均做了B超，(其中5例做了彩色多普勒阴道超声)。
1.3 终止妊娠方法 259例确诊为剖宫产术后早孕患者，术前常规妇科检查，行血、尿、阴道分泌物常规、凝血功能及心电图检查，排除禁忌症及生殖道炎症。术时依据妊娠周数、子宫大小、剖宫产次数、末次剖宫产距离本次妊娠时间的长短分为三种处理方式：即微管人流组(65例)、药物流产组(87例)及无痛人流组(107例)。
1.3.1 微管人流组 对于65例早早孕妇女，有强烈再生育要求的年青患者，B超证实宫内孕囊直径0.5-1.5cm者，采用微管人工流产术。使用仪器：采用上海宇度医学科技有限公司生产的“润婷”牌Y4.5型一次性宫腔组织吸引管[1]，微管是一种一次性宫腔组织吸引管，直径4.5mm，由医用聚乙烯塑料制造，有良好耐弯性，基本操作和手术指征同传统人工流产一样。常规消毒铺巾后用无菌棉纤浸湿1%地卡因溶液，置于宫颈管内2-3cm处，停留1分钟镇痛。术中根据孕囊大小，使用负压为120-230mmHg，在B超的引导下使用微管探测宫腔后将吸管置入子宫孕囊处，吸出孕囊，肉眼可见绒毛和胚胎组织，术者有粗糙感，无组织物吸出，同时B超提示宫内清晰无残留时结束手术。术后再次核对吸出物。
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1.3.2 药物流产组 共 87例。对距末次剖宫产时间<1年者哺乳期妊娠者(34例)、剖宫产2次以上者(41例)及停经在65天以上的患者(12例)均收住院。运用米非司酮配伍米索前列醇序贯流产，用药剂量及方法见[2]药物流产，期待胚胎自行排除。
1.3.3 无痛人流组 107例在静脉复合麻醉下施行了人工流产术。均在丙泊酚静脉复合麻醉(麻醉医师给药并全程监护)后行吸宫手术。术前双合诊确认子宫方向，术中在B超的引导下扩宫到位，用7号(或6号)吸管在450-500mmhg负压内，对准孕囊轻轻转动吸管吸刮宫腔两圈，换成了小吸管之后先吸一下两侧的宫角部，旋转360度回拉，然后吸引宫腔一周，吸至子宫前壁下段的瘢痕部位时降低负压至300mmHg左右轻轻吸刮至有粗糙感即可。
2 判断标准及结果
2.1 微管人流组 效果评价以管莉[1]作为标准：65例受术者，除1例操作困难改用金属吸管外，其它全部手术顺利，术后1周复查完全流产，受术者无明显痛苦，有效率达98.5%。
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2.2 药物流产组 效果评价参照妇产科学第6版，药物流产[2]作为对照标准。药物流产组87例，其中21例观察过程中出血多立即施行了清宫术或者钳夹术，其余均在8小时内孕囊排出，检查完整，服用新生化颗粒一周，二周后B超复查，宫腔无占位，子宫恢复良好。有效率100%，无并发症发生。
2.3 无痛人流组 效果评价参照妇产科学第6版，人工流产术[2]作为对照标准。107例受术者，其中106例受术者手术均顺利，成功率99.1%，患者无痛苦，无并发症；另 1例因误诊，行人流时大出血急诊转上级医院，后确诊为子宫瘢痕妊娠，行介入治疗，保留了子宫。
3 讨论 瘢痕子宫早孕终止妊娠属计划生育高危手术。因剖宫产的术式多选择子宫下段，子宫恢复正常后瘢痕即位于子宫最狭窄的峡部，早孕期峡部极软，瘢痕组织缺乏弹性极易损伤。为了避免损伤在治疗方案的选择及操作技巧方面必须注意以下几个方面：(1)详细询问病史，尤其是剖宫产手术的原因、术式以及产后恢复情况，明确诊断，明确风险，让患者知情，取得配合。(2)牚握各种终止妊娠方法的适应症及禁忌症，B超确定孕囊位置，并了解子宫瘢痕处愈合情况，依据患者的具体情况，制定个体化的终止妊娠方案。(3)术前检查子宫位置及方向，术中在B超引导下进行。对于宫颈小，扩宫困难，无阴道分娩史者，术前1-2小时阴道穹窿深部置米索前列醇200ug，促进宫颈软化，宫口扩张，减少对宫颈管及子宫峡部的损伤。(4)用海格氏宫颈扩张器扩张子宫颈时，只有推力大于阻力宫颈口才能扩张而开。这种阻力多在子宫内口(瘢痕部位)，扩张时多伴有轻度的撕裂损伤，所以在扩宫时一定要持笔式，循序半号递增的方式扩张宫颈，如果感到费力而紧，可退换原小半号或小1号扩张棒放1-2min,然后再继续扩张。扩张时要有支撑点，其力仅在指关节，部分在腕关节，避免猛烈的冲力。(5)对于大而狭长的子宫及宫颈位置上提很高者，术前一定要明确子宫方向，充分利用B超作为辅助监测，扩宫到位，遇到宫腔呈s型，这个时候要小心旋转，可以多次轻轻的探入以熟悉，达到轻车熟路，才会心中有数。扩张宫颈最好至8号半后行吸刮或钳夹取胚胎，宫缩不好时及时注射催产素或用米索前列醇，钳夹过程中如遇阻力不可硬性牵拉，需轻轻旋转后取出。对于前倾子宫尤应小心子宫瘢痕的再损伤，术后仔细检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，其大小是否与孕周相符。(6)对于年轻的，要求生育的，或者稽留流产的病人，尤应重视保护子宫，尽量避免刮宫过度。对于过度肥胖难以暴露的病人，可以用两把宫颈钳寻找并交替钳夹暴露宫颈。总之，手术成功的关键是在每次的操作中都要仔细体会、用心感觉，练出自己的“手感”来。(7)微管人流术对子宫内膜损伤小，出血少，痛苦小，对近期剖宫产、有生育要求及宫颈不易扩张者尤为适用。但吸管细而软，其手柄控制及宫腔操作清晰感稍逊于传统金属硬管，需积累一定的经验。药物流产省去机械扩宫的操作步骤及对宫颈管的损伤，非常适合剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的流产[3]，但对流产不全者要及时清宫。无痛人流术，适合60天以内早孕者，丙泊酚配合芬太尼静脉复合麻醉，镇痛效果佳，患者依从性好，宫口松驰，安全有效，但需麻醉医生全程监测。如何选择，术前应充分综合评估确定最佳个体化治疗途经，衡权利弊。
本组259例受术者，通过合理科学的治疗，除一例因误诊转院外，其它无一例发生穿孔及漏吸，有效率达99.2%，取得了满意的治疗效果，在治疗策略上具有借鉴和临床推广的价值。
参考文献
[1] 管莉.微管人流术185例临床观察及体会[J].淮海医药2009,27(3):254.
[2] 乐杰,谢幸,丰有吉.人工终止妊娠术[J].妇产科学,2004, 6(45):398-399. [3] 赵海黎,张秀丽.瘢痕子宫妊娠行人流术导致子宫穿孔的预防及处理[J].中国社区医生,2011,13(270):71., 百拇医药(姜鸿雁)
[中图分类号] R169.42 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-01-112-01
近年来，随着剖宫产率不断攀升，瘢痕子宫早孕终止妊娠发病率明显升高，为了减轻受术者的痛苦和并发症的发生。本文总结了2007年2月-2010年10月在我院就诊的259例瘢痕子宫早孕终止的治疗情况，现报告如下：
1 临床资料及方法
1.1 一般情况 2007年2月15日至2010年10月30日本院门诊确诊瘢痕子宫再次妊娠259例，患者年龄为19-44岁，平均29.4±5.48岁；距末次剖宫产时间< 1年者39例，占15.1%；1-2年者98例，占37.8%；>2年者122例，占47.10%；剖宫产1次者218例，2次以上者41例；停经天数最短36天，最长75天，平均59天；宫深最小8.6cm，最大14cm，平均11.8cm。
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1.2 临床表现及辅助检查 259例均有停经史、早孕反应，其中7例停经后伴阴道少量出血就诊，4例伴有下腹痛。妇科检查子宫均较停经时间稍大，尿妊娠试验阳性，患者均做了B超，(其中5例做了彩色多普勒阴道超声)。
1.3 终止妊娠方法 259例确诊为剖宫产术后早孕患者，术前常规妇科检查，行血、尿、阴道分泌物常规、凝血功能及心电图检查，排除禁忌症及生殖道炎症。术时依据妊娠周数、子宫大小、剖宫产次数、末次剖宫产距离本次妊娠时间的长短分为三种处理方式：即微管人流组(65例)、药物流产组(87例)及无痛人流组(107例)。
1.3.1 微管人流组 对于65例早早孕妇女，有强烈再生育要求的年青患者，B超证实宫内孕囊直径0.5-1.5cm者，采用微管人工流产术。使用仪器：采用上海宇度医学科技有限公司生产的“润婷”牌Y4.5型一次性宫腔组织吸引管[1]，微管是一种一次性宫腔组织吸引管，直径4.5mm，由医用聚乙烯塑料制造，有良好耐弯性，基本操作和手术指征同传统人工流产一样。常规消毒铺巾后用无菌棉纤浸湿1%地卡因溶液，置于宫颈管内2-3cm处，停留1分钟镇痛。术中根据孕囊大小，使用负压为120-230mmHg，在B超的引导下使用微管探测宫腔后将吸管置入子宫孕囊处，吸出孕囊，肉眼可见绒毛和胚胎组织，术者有粗糙感，无组织物吸出，同时B超提示宫内清晰无残留时结束手术。术后再次核对吸出物。
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1.3.2 药物流产组 共 87例。对距末次剖宫产时间<1年者哺乳期妊娠者(34例)、剖宫产2次以上者(41例)及停经在65天以上的患者(12例)均收住院。运用米非司酮配伍米索前列醇序贯流产，用药剂量及方法见[2]药物流产，期待胚胎自行排除。
1.3.3 无痛人流组 107例在静脉复合麻醉下施行了人工流产术。均在丙泊酚静脉复合麻醉(麻醉医师给药并全程监护)后行吸宫手术。术前双合诊确认子宫方向，术中在B超的引导下扩宫到位，用7号(或6号)吸管在450-500mmhg负压内，对准孕囊轻轻转动吸管吸刮宫腔两圈，换成了小吸管之后先吸一下两侧的宫角部，旋转360度回拉，然后吸引宫腔一周，吸至子宫前壁下段的瘢痕部位时降低负压至300mmHg左右轻轻吸刮至有粗糙感即可。
2 判断标准及结果
2.1 微管人流组 效果评价以管莉[1]作为标准：65例受术者，除1例操作困难改用金属吸管外，其它全部手术顺利，术后1周复查完全流产，受术者无明显痛苦，有效率达98.5%。
, 百拇医药
2.2 药物流产组 效果评价参照妇产科学第6版，药物流产[2]作为对照标准。药物流产组87例，其中21例观察过程中出血多立即施行了清宫术或者钳夹术，其余均在8小时内孕囊排出，检查完整，服用新生化颗粒一周，二周后B超复查，宫腔无占位，子宫恢复良好。有效率100%，无并发症发生。
2.3 无痛人流组 效果评价参照妇产科学第6版，人工流产术[2]作为对照标准。107例受术者，其中106例受术者手术均顺利，成功率99.1%，患者无痛苦，无并发症；另 1例因误诊，行人流时大出血急诊转上级医院，后确诊为子宫瘢痕妊娠，行介入治疗，保留了子宫。
3 讨论 瘢痕子宫早孕终止妊娠属计划生育高危手术。因剖宫产的术式多选择子宫下段，子宫恢复正常后瘢痕即位于子宫最狭窄的峡部，早孕期峡部极软，瘢痕组织缺乏弹性极易损伤。为了避免损伤在治疗方案的选择及操作技巧方面必须注意以下几个方面：(1)详细询问病史，尤其是剖宫产手术的原因、术式以及产后恢复情况，明确诊断，明确风险，让患者知情，取得配合。(2)牚握各种终止妊娠方法的适应症及禁忌症，B超确定孕囊位置，并了解子宫瘢痕处愈合情况，依据患者的具体情况，制定个体化的终止妊娠方案。(3)术前检查子宫位置及方向，术中在B超引导下进行。对于宫颈小，扩宫困难，无阴道分娩史者，术前1-2小时阴道穹窿深部置米索前列醇200ug，促进宫颈软化，宫口扩张，减少对宫颈管及子宫峡部的损伤。(4)用海格氏宫颈扩张器扩张子宫颈时，只有推力大于阻力宫颈口才能扩张而开。这种阻力多在子宫内口(瘢痕部位)，扩张时多伴有轻度的撕裂损伤，所以在扩宫时一定要持笔式，循序半号递增的方式扩张宫颈，如果感到费力而紧，可退换原小半号或小1号扩张棒放1-2min,然后再继续扩张。扩张时要有支撑点，其力仅在指关节，部分在腕关节，避免猛烈的冲力。(5)对于大而狭长的子宫及宫颈位置上提很高者，术前一定要明确子宫方向，充分利用B超作为辅助监测，扩宫到位，遇到宫腔呈s型，这个时候要小心旋转，可以多次轻轻的探入以熟悉，达到轻车熟路，才会心中有数。扩张宫颈最好至8号半后行吸刮或钳夹取胚胎，宫缩不好时及时注射催产素或用米索前列醇，钳夹过程中如遇阻力不可硬性牵拉，需轻轻旋转后取出。对于前倾子宫尤应小心子宫瘢痕的再损伤，术后仔细检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，其大小是否与孕周相符。(6)对于年轻的，要求生育的，或者稽留流产的病人，尤应重视保护子宫，尽量避免刮宫过度。对于过度肥胖难以暴露的病人，可以用两把宫颈钳寻找并交替钳夹暴露宫颈。总之，手术成功的关键是在每次的操作中都要仔细体会、用心感觉，练出自己的“手感”来。(7)微管人流术对子宫内膜损伤小，出血少，痛苦小，对近期剖宫产、有生育要求及宫颈不易扩张者尤为适用。但吸管细而软，其手柄控制及宫腔操作清晰感稍逊于传统金属硬管，需积累一定的经验。药物流产省去机械扩宫的操作步骤及对宫颈管的损伤，非常适合剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的流产[3]，但对流产不全者要及时清宫。无痛人流术，适合60天以内早孕者，丙泊酚配合芬太尼静脉复合麻醉，镇痛效果佳，患者依从性好，宫口松驰，安全有效，但需麻醉医生全程监测。如何选择，术前应充分综合评估确定最佳个体化治疗途经，衡权利弊。
本组259例受术者，通过合理科学的治疗，除一例因误诊转院外，其它无一例发生穿孔及漏吸，有效率达99.2%，取得了满意的治疗效果，在治疗策略上具有借鉴和临床推广的价值。
参考文献
[1] 管莉.微管人流术185例临床观察及体会[J].淮海医药2009,27(3):254.
[2] 乐杰,谢幸,丰有吉.人工终止妊娠术[J].妇产科学,2004, 6(45):398-399. [3] 赵海黎,张秀丽.瘢痕子宫妊娠行人流术导致子宫穿孔的预防及处理[J].中国社区医生,2011,13(270):71., 百拇医药(姜鸿雁)