PlCC在重症颅脑损伤的应用与护理
[摘要] 重型颅脑损伤患者病情危重、变化快、临床经过复杂并发症多而重、病死率高达30%-50%，而患者静脉用药时间长、康复疗程长，反复多次静脉穿刺，使前浅静脉受到破坏易引起穿刺失败，输液流通不畅及堵塞的发生。反复穿刺不仅使静脉炎的发生率增高，还由于病程长难以找到可以穿刺的外周血管导致治疗不及时或患者躁动导致输液针脱落，药物外渗等情况发生。而PlCC的使用可以将药物直接输注在血流速度快、血流量大的中心静脉，避免了患者因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物带来的血管损伤,减轻因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，为患者开辟了一条安全、有效的静脉通道，适用于重型颅脑损伤患者抢救、快速输液、静脉营养、刺激性药物的治疗。
[关键词] PlCC； 重型颅脑损伤； 应用； 护理
[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2012)-01-140-01
本科于2010年11月-2011年11月开展了对68例颅脑损伤患者进行了PICC置管，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组病例共68例，GCS评分3-8分，其中男性45例，女性23例。年龄18-72岁，其中硬膜下血肿22例，硬膜外血肿34例，脑血肿6例，脑干损伤4例，枕骨大孔疝2例，平均住院天数为79天，置管时间8-54天，平均48天。均采用了法国贝朗公司生产的PICC穿刺套件。结果发生机械性静脉炎1例、导管脱出2例、堵管1例、穿刺点渗血2例。
1.2 置管方法
1.⒉1 使用材料 PlCC套件、中心静脉穿刺包、IV3000抗菌透气贴膜、延长管，正压接头、无菌手套2付，络合碘、75%酒精、止血带、皮尺、自粘弹力绷带、无菌生理盐水100ml、中单。
1.2.2 术前准备 术前须医生开具医嘱并向患者及家属告知plCC置管的必要性，操作过程中及置管后可出现的并发症，签署知情同意书。
1.2.3 置管部位 选择肘部头静脉、贵要静脉、肘正中静脉，以右侧贵要静脉为首选，尽量避免在接受过乳房手术和腋窝淋巴清扫的患侧上肢穿刺。PlCC导管的尖端应放置在上腔静脉的下1/3段即上腔静脉与右心房连接处。
1.2.4 操作者准备 必须由进行过PlCC相关知识培训并取得操作资格证的专科护士进行，操作前洗手、带好帽子、口罩，过程中严格无菌操作。
1.2.5 操作方法 操作前评估患者的血管及皮肤组织状态，询问上腔静脉是否安装过心脏起搏器，曾有无静脉血栓形成史，插管途径有无血管及外伤手术史。告知患者置管目的、意义、配合方法，签署知情同意书。如遇躁动患者可先遵医嘱在使用镇静药物后再置管。协助患者去枕平卧，上臂外展与躯干呈90度，头转45-60度，确定静脉置管穿刺点，测量置入导管的长度，一般为穿刺点至右胸锁关节然后下行至第三肋间的长度，测量臂围为肘上10cm并记录。手臂下铺中单及治疗巾，消毒皮肤，建立无菌区域，在距离穿刺点12cm处扎止血带铺孔巾，在静脉上方直接穿刺，见回血后再送入插管鞘1-2cm后松开止血带，压迫穿刺点上方血管止血，退出插管器针栓并将导管缓慢送入插管鞘，达到预定长度后退出导丝，抽回血确定导管在静脉内后用20ml生理盐水脉冲式冲管连接正压接头并妥善固定导管，穿刺点覆盖无菌敷料贴透明贴膜用粘性弹力绷带加压包扎止血，予以置管后健康宣教。在X线下确认导管尖端是否在上腔静脉中下段并做好记录。
2 护理
2.1 PlCC置管后的护理
2.1.1 导管的冲管与封管 目的是预防导管堵塞、保持导管通畅。每日输液前先用10-20ml生理盐水脉冲式冲管确认导管通畅后再输液，输液完毕后以连续脉冲式注入10-20ml生理盐水，最后用⒈5-2ml肝素盐水边直推注射器的活塞边分离注射器(即脉冲冲管+正压封管)。另外，PlCC置管术后治疗间歇期应每周进行脉冲冲管+正压封管一次。
2.1.2 更换贴膜及正压接头 目的是预防感染,妥善固定导管,使患者舒适。第一次更换贴膜应在导管置入后24小时内，以后每周更换1-2次，正压接头每周更换一次或在发现贴膜被污染潮湿脱落时随时更换。更换贴膜时应注意严格无菌操作，顺向心方向撕除原贴膜避免牵动导管，观察并记录维护前导管插入刻度，检查穿刺点有无发红、肿胀或渗出物，发现异常及时局部处理，以穿刺部位为中心上下10ml,左右至臂缘用75%酒精及络合碘各消毒三遍，自然带干后用透明贴膜固定导管，正压接头在每次输液前后需消毒，连续输液者必须每日更换输液管及延长管。
2.1.3 维护记录 为每位置管患者建立PlCC维护单详细记录置管时间，导管置入长度，臂围，更换贴膜及正压接头的时间，导管通畅情况，及穿刺点皮肤情况。
2.2 出现并发症后的护理 (1)机械性静脉炎1例原因是可能与第一次置管，技术不太熟练，反复穿刺，插管动作不够轻柔有关。予以抬高患肢制动，避免过度活动，局部用50%硫酸镁湿热敷每日3次，每次30分钟，配合局部红外线理疗，一周后症状消失。(2)导管脱出2例原因是患者意识模糊躁动不安，其中一例将导管完全拔出体外，一例将导管拔出5cm立即处理抽回血确定导管还在血管内后继续使用，严禁将导管送回血管。由于颅脑损伤患者较多躁动，为防止患者拔管，除将体外导管摆放“s”弯或弧形贴以10×12透气贴膜，排尽贴膜下的气泡使导管、皮肤、贴膜三者合一外配合使用弹力绷带，在穿刺处缠绕一到两周，注意松紧适宜，观察肢端血运情况，必要时适当约束或遵医嘱予以镇静药物。(3)导管堵塞1例原因输血及输入脂肪乳、白蛋白等后未及时用手动方式冲管导致液体流速减慢至50滴/分，采用1:500肝素盐水通管后流速维持80滴/分。(4)穿刺点渗血2例原因是置管后患者神志不清手臂剧烈运动导致，予以及时更换敷料及贴膜，其中一例用1×1cm明胶海绵加盖无菌敷料并手压穿刺点5分钟后继续加压包扎妥善固定，约束患者肢体必要时遵医嘱使用镇静剂，术侧肢体制动，局部冰袋或沙袋加压止血。
2.3 PlCC置管后的健康宣教及自我维护 保持穿刺部位局部清洁干燥，密切观察穿刺点的皮肤情况，不要擅自撕掉贴膜。贴膜如有卷曲松动，以及贴膜下有汗液及时更换处置，避免使用置管的手提过重物品或大幅度运动，淋浴时用保鲜膜将患肢缠绕两到三周，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜有无渗水，如有渗湿及时更换。告知患者PlCC不能用于CT或磁共振等检查时的造影剂高压注射，以免造成导管破裂不能再用。
2.4 拔管 拔管时嘱患者平卧位手臂摆放舒适与身体成45度，去掉贴膜并常规消毒，用无菌镊子在靠近穿刺点处捏住导管，缓慢抽出导管，不可用暴力，如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30分钟、活动手臂，再继续将导管缓慢拔出，核对导管长度及完整度后取导管末端进行培养，穿刺点予以0.5%碘伏消毒三次用无菌敷料覆盖加压止血并予透明贴膜隔绝空气，防止气栓，24小时后穿刺点无渗血可拆除并做好交接班记录等。
3 讨论 PlCC以其穿刺成功率高，患者痛苦少，操作简单安全，不需要局麻及缝针等优点在临床上得以广泛应用及推广，而我科运用该技术以来已明显提高颅脑损伤患者治疗的有效性和安全性，输液流速快，留管时间长，不需要换管，节省时间和人力，降低了医疗费用，进而提高患者的生活质量。在护理工作中护士应熟练掌握PlCC穿刺技术，熟悉其常见并发症，加强工作责任心，严格遵守无菌操作规程，多巡视，多观察，及时发现问题，及时报告，及时处理。
参考文献
[1] 王素梅,张玉兰.PlCC置管的临床探讨[J].山西医科学报2003,34(4):136.
[2] 王静茹,李拉秀.PlCC置管常规并发症的预防及护理[J].护士进修杂志,2007,22(7):659.
[3] 王安云.PlCC置管的护理[J].中华护理学杂志,2008,29(18):1590.
[4] 潘小宁.12例老年病人PlCC置管的护理[J].中华现代护理学杂志,2005,1,(11):990.
[5] 杨小艳,武礼琴,杜丽.深静脉置管相关护理[J].农垦医学,2003,25(5):381-35., 百拇医药(谭利红)
[关键词] PlCC； 重型颅脑损伤； 应用； 护理
[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2012)-01-140-01
本科于2010年11月-2011年11月开展了对68例颅脑损伤患者进行了PICC置管，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组病例共68例，GCS评分3-8分，其中男性45例，女性23例。年龄18-72岁，其中硬膜下血肿22例，硬膜外血肿34例，脑血肿6例，脑干损伤4例，枕骨大孔疝2例，平均住院天数为79天，置管时间8-54天，平均48天。均采用了法国贝朗公司生产的PICC穿刺套件。结果发生机械性静脉炎1例、导管脱出2例、堵管1例、穿刺点渗血2例。
1.2 置管方法
1.⒉1 使用材料 PlCC套件、中心静脉穿刺包、IV3000抗菌透气贴膜、延长管，正压接头、无菌手套2付，络合碘、75%酒精、止血带、皮尺、自粘弹力绷带、无菌生理盐水100ml、中单。
1.2.2 术前准备 术前须医生开具医嘱并向患者及家属告知plCC置管的必要性，操作过程中及置管后可出现的并发症，签署知情同意书。
1.2.3 置管部位 选择肘部头静脉、贵要静脉、肘正中静脉，以右侧贵要静脉为首选，尽量避免在接受过乳房手术和腋窝淋巴清扫的患侧上肢穿刺。PlCC导管的尖端应放置在上腔静脉的下1/3段即上腔静脉与右心房连接处。
1.2.4 操作者准备 必须由进行过PlCC相关知识培训并取得操作资格证的专科护士进行，操作前洗手、带好帽子、口罩，过程中严格无菌操作。
1.2.5 操作方法 操作前评估患者的血管及皮肤组织状态，询问上腔静脉是否安装过心脏起搏器，曾有无静脉血栓形成史，插管途径有无血管及外伤手术史。告知患者置管目的、意义、配合方法，签署知情同意书。如遇躁动患者可先遵医嘱在使用镇静药物后再置管。协助患者去枕平卧，上臂外展与躯干呈90度，头转45-60度，确定静脉置管穿刺点，测量置入导管的长度，一般为穿刺点至右胸锁关节然后下行至第三肋间的长度，测量臂围为肘上10cm并记录。手臂下铺中单及治疗巾，消毒皮肤，建立无菌区域，在距离穿刺点12cm处扎止血带铺孔巾，在静脉上方直接穿刺，见回血后再送入插管鞘1-2cm后松开止血带，压迫穿刺点上方血管止血，退出插管器针栓并将导管缓慢送入插管鞘，达到预定长度后退出导丝，抽回血确定导管在静脉内后用20ml生理盐水脉冲式冲管连接正压接头并妥善固定导管，穿刺点覆盖无菌敷料贴透明贴膜用粘性弹力绷带加压包扎止血，予以置管后健康宣教。在X线下确认导管尖端是否在上腔静脉中下段并做好记录。
2 护理
2.1 PlCC置管后的护理
2.1.1 导管的冲管与封管 目的是预防导管堵塞、保持导管通畅。每日输液前先用10-20ml生理盐水脉冲式冲管确认导管通畅后再输液，输液完毕后以连续脉冲式注入10-20ml生理盐水，最后用⒈5-2ml肝素盐水边直推注射器的活塞边分离注射器(即脉冲冲管+正压封管)。另外，PlCC置管术后治疗间歇期应每周进行脉冲冲管+正压封管一次。
2.1.2 更换贴膜及正压接头 目的是预防感染,妥善固定导管,使患者舒适。第一次更换贴膜应在导管置入后24小时内，以后每周更换1-2次，正压接头每周更换一次或在发现贴膜被污染潮湿脱落时随时更换。更换贴膜时应注意严格无菌操作，顺向心方向撕除原贴膜避免牵动导管，观察并记录维护前导管插入刻度，检查穿刺点有无发红、肿胀或渗出物，发现异常及时局部处理，以穿刺部位为中心上下10ml,左右至臂缘用75%酒精及络合碘各消毒三遍，自然带干后用透明贴膜固定导管，正压接头在每次输液前后需消毒，连续输液者必须每日更换输液管及延长管。
2.1.3 维护记录 为每位置管患者建立PlCC维护单详细记录置管时间，导管置入长度，臂围，更换贴膜及正压接头的时间，导管通畅情况，及穿刺点皮肤情况。
2.2 出现并发症后的护理 (1)机械性静脉炎1例原因是可能与第一次置管，技术不太熟练，反复穿刺，插管动作不够轻柔有关。予以抬高患肢制动，避免过度活动，局部用50%硫酸镁湿热敷每日3次，每次30分钟，配合局部红外线理疗，一周后症状消失。(2)导管脱出2例原因是患者意识模糊躁动不安，其中一例将导管完全拔出体外，一例将导管拔出5cm立即处理抽回血确定导管还在血管内后继续使用，严禁将导管送回血管。由于颅脑损伤患者较多躁动，为防止患者拔管，除将体外导管摆放“s”弯或弧形贴以10×12透气贴膜，排尽贴膜下的气泡使导管、皮肤、贴膜三者合一外配合使用弹力绷带，在穿刺处缠绕一到两周，注意松紧适宜，观察肢端血运情况，必要时适当约束或遵医嘱予以镇静药物。(3)导管堵塞1例原因输血及输入脂肪乳、白蛋白等后未及时用手动方式冲管导致液体流速减慢至50滴/分，采用1:500肝素盐水通管后流速维持80滴/分。(4)穿刺点渗血2例原因是置管后患者神志不清手臂剧烈运动导致，予以及时更换敷料及贴膜，其中一例用1×1cm明胶海绵加盖无菌敷料并手压穿刺点5分钟后继续加压包扎妥善固定，约束患者肢体必要时遵医嘱使用镇静剂，术侧肢体制动，局部冰袋或沙袋加压止血。
2.3 PlCC置管后的健康宣教及自我维护 保持穿刺部位局部清洁干燥，密切观察穿刺点的皮肤情况，不要擅自撕掉贴膜。贴膜如有卷曲松动，以及贴膜下有汗液及时更换处置，避免使用置管的手提过重物品或大幅度运动，淋浴时用保鲜膜将患肢缠绕两到三周，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜有无渗水，如有渗湿及时更换。告知患者PlCC不能用于CT或磁共振等检查时的造影剂高压注射，以免造成导管破裂不能再用。
2.4 拔管 拔管时嘱患者平卧位手臂摆放舒适与身体成45度，去掉贴膜并常规消毒，用无菌镊子在靠近穿刺点处捏住导管，缓慢抽出导管，不可用暴力，如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30分钟、活动手臂，再继续将导管缓慢拔出，核对导管长度及完整度后取导管末端进行培养，穿刺点予以0.5%碘伏消毒三次用无菌敷料覆盖加压止血并予透明贴膜隔绝空气，防止气栓，24小时后穿刺点无渗血可拆除并做好交接班记录等。
3 讨论 PlCC以其穿刺成功率高，患者痛苦少，操作简单安全，不需要局麻及缝针等优点在临床上得以广泛应用及推广，而我科运用该技术以来已明显提高颅脑损伤患者治疗的有效性和安全性，输液流速快，留管时间长，不需要换管，节省时间和人力，降低了医疗费用，进而提高患者的生活质量。在护理工作中护士应熟练掌握PlCC穿刺技术，熟悉其常见并发症，加强工作责任心，严格遵守无菌操作规程，多巡视，多观察，及时发现问题，及时报告，及时处理。
参考文献
[1] 王素梅,张玉兰.PlCC置管的临床探讨[J].山西医科学报2003,34(4):136.
[2] 王静茹,李拉秀.PlCC置管常规并发症的预防及护理[J].护士进修杂志,2007,22(7):659.
[3] 王安云.PlCC置管的护理[J].中华护理学杂志,2008,29(18):1590.
[4] 潘小宁.12例老年病人PlCC置管的护理[J].中华现代护理学杂志,2005,1,(11):990.
[5] 杨小艳,武礼琴,杜丽.深静脉置管相关护理[J].农垦医学,2003,25(5):381-35., 百拇医药(谭利红)