持续质量改进在腔镜器械清洗灭菌环节中的应用
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[摘要] 目的 探讨实施持续质量改进(CQI)对腔镜器械的维护保养清洗灭菌的影响。方法 根据腔镜器械清洗灭菌环节中存在的问题确立改进目标，实施CQI。结果 实施CQI后各项指标均较实施CQI前有所改善。同时因流程和制度的完善，保证了手术质量和医疗安全，并降低了医疗成本。结论 通过实施CQI，规范了消毒供应中心腔镜器械的清洗灭菌流程。保证了腔镜器械的完好率，提升了工作质量，提高了手术医生和手术室对消毒供应中心的满意度。
[关键词] 持续质量改进； 腔镜器械； 应用
[中图分类号] R118 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2012)-01-240-01
持续质量改进(CQI)是在全面质量管理的基础上发展起来的,更注重过程管理和环节质量控制的一种新的管理理论[1]。随着现代医学技术发展，微创手术迅速发展，腔镜手术在临床上得到广泛开展，与传统手术相比，腔镜手术更多依赖于手术器械的使用，由于腔镜器材精密贵重，使用频繁，器械极易发生损坏，影响手术开展，并造成高额消耗。为更好地使用、维护和管理好腔镜器械，提高工作质量和效率,我科自2010年11月应用持续质量改进方法加强腔镜器械清洗灭菌环节中的管理，效果满意。现报告如下：
1 腔镜器械清洗灭菌环节中存在的问题及分析
1.1 不同品牌不同材质的腔镜器械灭菌方式不一,易混淆 临床使用的腔镜种类繁多：腹腔镜，宫腔镜，关节镜，前列腺电切镜，胸腔镜，鼻窦镜等。不同品牌的腔镜器械材质不同，灭菌方式不同，一旦发生错误，严重影响器械使用寿命，甚至直接报废。目前我院腔镜器械的灭菌方式分为高压蒸汽灭菌、等离子低温灭菌两种方式。不熟悉情况的护士分类处理时易出现失误，使用错误的灭菌方式，造成器械损害的严重结果。
1.2 光学视管易损伤损坏 光学视管作为腔镜硬式器械的重要组成部分，结构精密，价格昂贵。无论是术中使用还是术后清洗消毒，易受外力影响引起内部结构的改变，从而影响手术图像的完整及清晰度。主要损害原因有：与其他手术器械碰撞、摩擦、运送过程中受其它重物压迫以及错误的灭菌方式。
1.3 光导纤维束易断裂 光导纤维束结构复杂，由若干条光学纤维组成，也是使用中的易损部件。常见损害原因：非正常使用状态造成光导纤维束扭曲甚至打折，导致部分纤维束的断裂。锐器损伤外部保护层，在清洗、高压灭菌过程中水蒸气进入光束内部，造成光学纤维损坏。
1.4 腔镜器械零部件易丢失、遗漏 腔镜器械属多部件安装、可拆卸器械，环节较为复杂，在拆卸、清洗过程中小部件极易丢失。特别是器械关节处螺丝，因手术中多次开关钳端，螺丝极易松动，在超声清洗过程中脱落。穿刺器种类繁多，密封方式不一，其中密封磁片和密封不锈钢球易脱落，造成安全隐患。
1.5 腔镜器械清洗易出现盲点 腔镜器械管腔细长、狭小，关节多,缝隙多,部件多,表面附着的有机物不易彻底清洗,影响灭菌质量。可拆卸器械如果拆卸不彻底，外鞘的内壁、穿刺器的阀门处、器械侧孔等处容易忽略。另一方面,缺少专业的清洗设备、清洗工具和腔镜清洗酶也影响腔镜器械清洗质量。不利于医院感染的控制，存在医疗安全隐患。
1.6 腔镜器械成本高,使用频繁 腔镜手术对于器械的依赖性较高，而腔镜器械结构特殊，价格昂贵，组合一套完整的手术器械需要较高的医疗成本。另一方面，医疗资源有限，目前存在手术多而腔镜器械少的情况，在频繁使用的情况下，器械使用寿命缩短，大大增加了使用成本。
2 制定相应的质量改进方案
2.1 严格交接,分类放置 (1)下收人员与手术室交接时，认真核对器械名称与灭菌方式，不同灭菌方式的腔镜器械分别放置，交接后双方签字确认并再次核对灭菌方式，避免灭菌方式错误。(2)设立腔镜器械分类台制作两个不锈钢架，设置区域，分成高压灭菌腔镜器械存放区和低温灭菌腔镜器械存放区，设标识牌，标识牌上注明相应灭菌方式下的腔镜器械名称。按照标识牌的提醒，检查包装人员对应腔镜器械名称存放于相应器械分类台上。
2.2 规范腔镜盒的使用,加强光学视管的保护 (1)将所有专业腔镜中的光学视管配以长宽相应的带盖不锈钢网蓝，这样避免了光学视管受到重压引起结构的变形。(2)光学视管单独放置，避免和其他手术器械发生碰撞。为缓冲运送过程中的振动，可加垫小棉被。特别注意保护镜头斜面，光学视管要手工清洗，镜头用专业擦镜纸擦拭，注意涂抹润滑剂时不要占到镜头上，避免镜头模糊，擦干后要对光旋转检查镜头清晰度。(3)高压灭菌时，注意干燥时间要足够，避免内窥镜内部出现水汽。灭菌后自然冷却忌用液体降温、散热，以免玻璃与金属膨胀系数不同而出现分离现象[2]。
2.3 强化光导纤维检查、保护 (1)严格执行交接前后光学纤维检查程序：对光照射，另一端的散布黑点即表明是断裂的光学纤维，黑点面积超过20-30%，即表示需要更换导光纤维[2]。(2)清洁光导纤维时注意避免锐器损伤，避免浸泡，用沾有酶液的海绵擦拭后，再用纯水或软水湿纱布清洁擦拭。盘曲成直径大于16厘米的圆盘，禁止折成锐角存放。
2.4 加强相关知识培训、提高思想重视程度 (1)安排专业人员进行授课，要求每人熟练掌握不同腔镜构造、安装拆卸方法。(2)特别强化易脱落、易丢失小部件的维护及管理。每套腔镜器械建立了相应的物品卡片，便于包装前的检查核对。(3)对所有器械按要求做全面的检查：安装腔镜器械时检查零部件是否完整，关节是否灵活、钳端咬合是否紧密、穿刺器密封圈及各磁片是否归位。光学试管视野是否清晰、完整。如有问题立即追查责任人，查找原因。(4)将拆卸开的小部件放置于专用零件盒内清洗，防止零部件遗漏丢失。
2.5 完善工作流程、提高清洗质量 (1)改变工作模式：切实贯彻落实卫生部的《内镜清洗消毒规范》(2004年版),针对腔镜特点改变工作模式：将以往器械清洗工作由使用护士在术后清洗打包的工作模式改为使用护士检查、交接器械无误后由专人负责清洗的模式。(2)设置腔镜清洗中心,配备专用毛刷等清洗工具，并使用专用腔镜酶洗液。(3)制定腔镜器械清洗流程图，并悬挂于腔镜清洗中心上方，使得每位工作人员对流程熟知，并严格按流程规范清洗。(4)按步骤规范清洗：将可拆卸器械均拆至最小单位，各开关阀门全部打开，冲洗后浸泡于1:270的腔镜专用酶洗液中至少5分钟。(5)认真对待重点部位清洗对双极电凝头、钳端纹理中、分离钳关节处等易存留血痂凝结的部位重点清洗，可用针头逐一挑出后刷洗。细长管腔器械、穿刺针侧孔和阀门先用高压水枪冲洗，再用气枪吹干。在这个过程中应注意避免器械坠落损坏，并加强自我保护。(6)清洗质量：清洗后目测或借助带光源的放大镜观察器械表面有无污迹、血迹、锈迹,轴节张合处及缝隙处用棉签擦拭均无污迹。器械无损伤，表面光亮。
2.6 常用易损件常规灭菌备用 (1)对常用的密封帽、密封圈、螺丝帽、双极电凝等术中必需品，常规实行备用品灭菌备用，以备手术中一旦出现损坏、掉落、污染等情况时可以立即更换，保证手术的正常进行。(2)建立腔镜器械维护登记本，对损坏器械的损坏时间、原因、次数作好记录，及时与手术室沟通 ......
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