农村妇女面临子宫切除决策时的心路历程
[摘要] 目的 了解农村子宫肌瘤患者面临子宫切除决策时的心理路程，为医护人员深入了解此类患者对治疗决策的反应提供启示。方法 采用半结构式访谈法深入访问10例子宫肌瘤农村患者，并对访谈资料进行分析、提炼主题。结果 影响此类患者选择子宫切除术的因素有医务人员的专业建议、夫妻生活、羞愧感、严重的身心困扰及配偶的支持度等。结论 农村子宫肌瘤患者对治疗方案及预后有诸多未知且严重缺乏主动性，患者决策过程中需家庭和医务人员提供双重支持，特别是医务人员专业的引导和对其主观能动性的激励。
[关键词] 子宫切除； 决策； 健康教育
[中图分类号] R395 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-229-01
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多发生在30-50岁妇女，发病率可达20%-80%，是导致子宫切除的主要原因之一[1]。目前，我国大陆从术式、围术期健康教育及手术对性心理和生活质量的影响等宏观层面进行了研究，而国外及我国台湾许多学者采用质性研究在微观层面深入探讨了女性子宫切除术的决策过程及其干扰因素[2-3]。本研究旨在通过访谈，深入了解农村子宫肌瘤患者在子宫切除决策时的心理路程，为医护人员深入了解患者在决策时的认知行为提供启示。
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1 对象与方法 现象学研究法研究人类生活经验的本质或基本结构[4]。本研究将现象学的解析及重组结构的原则融入研究设计，运用归纳描述的方式呈现患者术前决策的主观体验。
1.1 研究对象 采用立意取样法，有目的地选取浙江省瑞安市某三级乙等医院2010年7月因子宫肌瘤行子宫切除术的患者为研究对象。样本量以资料重复出现达到饱和为标准[5]。本次参与者10例，年龄43-55岁，平均年龄48岁，均完成生育使命。术式：全子宫切除术6例，次全子宫切除术4例。患者均属农村户口且受教育程度在初中及其以下；患者一般状况良好，记忆力正常；有完整的汉语表达能力；无精神疾患或意识不清。
1.2 资料收集 采取深度访谈法获取患者真实感受并做现场笔录和录音。访谈采用半结构式提纲[6]，主要问题有：术前决策的顾虑因素、决策时出现的负性心理及应对、信息缺乏时的反应、丈夫的想法等。然后，根据研究对象的回答逐步深入，缩小问题范围。研究者与研究对象联络，向其介绍自己及研究目的、过程及保密原则，承诺可中途退出研究，征得研究对象口头及书面同意后，在安静房间进行访谈，于术前1-4d分别进行2-3次访谈，每次约30min。交谈时，研究者边听边观察研究对象的举动和表情变化，及时记录。每次访谈结束后，整理所有对话、观察记录及录音并打印，确定是否需进一步访谈，并及时反思访谈中存在的问题，以期下次能避免。在第2、3次访谈反馈上次的内容，澄清不明确信息。
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1.3 资料分析 采用Clolaizzi法分析资料[7]：反复解读分析访谈资料，找出与研究问题相关且有意义的陈述，分析其隐含意义，综合相似含义，整合形成主题，如此循环直至无新主题出现。
2 结果 本研究总结出3个主题：(1)影响患者采取子宫切除术的因素；(2)传统观念对患者的心理影响；(3)健康知识缺乏及渴望获得支持。现分述如下：
2.1 影响患者采取子宫切除术的因素
2.1.1 年龄及生育任务的完成情况 子宫是产生月经和孕育胎儿的器官，是否完成生育是每例患者术前必然考虑的因素。所有个案均表示之所以选择子宫切除是因为已完成生育，正如个案1、5所言：“自己都四十多了，也不打算再生育，切就切了吧。”
2.1.2 疾病影响身心健康的严重程度 疾病带来的身心折磨，是每例患者选择手术的直接原因。几乎每例患者都承受着以下一种或多种痛苦：经期紊乱、月经频繁且量过多、痛经及由此引起的炎症、贫血、腹痛、腰酸、下腹坠胀等症状，严重影响患者的工作和生活。个案5：“经期紊乱、痛经。”个案6：“经期不规律、痛经，经量特多并因此贫血。”个案7：“老是腰酸，有时腰都直不起来。”个案9：“月经每隔一周来一次，都贫血了。”
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2.1.3 医务人员的专业建议举足轻重 本研究中，有9例患者多年前已知患有子宫肌瘤并遵医嘱使用期待疗法，且每一个案均表示决定手术，医生的建议举足轻重。个案2：“陈医生说，这么大的肌瘤你自己都能从腹部抠到不做怎么行呢!我听医生这么说也就来了。”个案3：“我都不懂，来医院检查时，蔡主任说肌瘤增大要手术我就算再怕手术也得听医生的。”个案4：“医生说我有肌瘤，得手术，我就来了。”
2.1.4 家庭主要成员的支持状况 配偶是影响患者治疗决策的重要人物，配偶的态度很大程度上影响患者的治疗决心，丈夫的全力支持可降低患者对手术的不确定感。所有个案均表示十分顾及丈夫的感受。个案2：“别人说术后夫妻生活会不和谐，所以早年不敢做手术。今年丈夫劝我“放宽心，都已经是老夫老妻了。”个案10：“拿到检查结果，考虑是否手术时很顾虑丈夫，还好丈夫很支持。”
2.1.5 同伴及周围人群的影响 个案5：“我有好几个朋友都做了切除术，她们都说做了比较省心，那就做吧。”个案8：“这个医院里每天这么多人做这种手术，反映都挺好，那我还是做了好。”
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2.2 传统观念对子宫切除患者的心理影响
2.2.1 对自身疾病的羞愧感 在农村对性知识神秘化的现象依旧存在，正常求知欲因羞愧感而泯灭。几乎每例个案均表示：对女性生理知识几乎一无所知。其中，一半以上个案表示对患此病有羞愧感，羞于询问、打听疾病治疗及女性生理方面的知识，这较大程度上降低了她们的生活质量。个案2：“不好意思来看这种病。”个案5：“早前有人对我说，XX千万别做手术，否则你就该离婚啦，而且这种病让我很不好意思。”个案8：“以前担心术后影响夫妻生活但又不敢打听，怕被笑话。”在与个案10交谈中，笔者明显察觉她的羞愧感，言谈前后不一，经反复求证才说出内心真实想法—羞于对他人言谈自己的病情及对夫妻生活的顾虑。
2.2.2 自身疾病严重程度的扩大化 在农村，手术常与重大、疑难疾病联系起来。几乎所有个案均表示对手术莫名的害怕和抵触。
2.3 健康知识缺乏及渴望获得支持 几乎所有个案都表示，对手术、术后生理变化知之甚少，也不愿去问，表示一切听凭医生决定。所以在决策冲突时常因缺乏相关知识及信息而陷入矛盾，多数患者听从医生暗示性建议。其中，个案10就是否保留宫颈存在决策冲突时，经医生暗示性建议后决定切除宫颈。谈话时她表示：陈医生说，保留宫颈以后依旧可能腹痛。所以我和丈夫都决定把宫颈切掉。
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3 讨论和对策 农村妇女在决定行子宫切除的过程中，其心理、家庭关系等方面都受到巨大冲击。本研究揭示了该类患者在术前决策时被动、茫然无助的心理。因而，如何加强她们在术前的疾病控制感使之顺利接受手术是医务人员关注的重点，建议在今后工作中注意以下几个方面：
3.1 生殖健康教育从源头抓起 妇女是我国农村人口的重要组成部分，她们的健康对社会和家庭影响重大，但她们整体文化素质偏低，健康观念偏差，不良行为普遍。所以，面对此类患者应针对她们的年龄和文化程度“施教”，做到生殖保健知识从源头抓起；借鉴其他地区农村健康教育的成功做法；充分发挥电视等大众传媒的作用，贴近当地的风俗、经济水平；重视日常交往和沟通在农村健康教育中的作用。
3.2 医患互动共享决策 农村妇女缺乏女性生理知识，在术前决策过程中很被动，专业人员提供的疾病相关信息，有助于患者熟悉治疗、康复的过程。所以，提倡在术前给予患者及其家属主动、及时的健康教育，从年龄、宫颈检查结果等方面全面权衡，做到医患共同决策。
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3.3 加强社会支持 子宫是女性特征性器官，切除后将会给患者造成一系列心理压力，从而影响术后生活质量。所以，配偶的支持是不可替代的精神力量；同类患者间的交流、请已治愈患者现身说法等都有利于减轻患者的焦虑，增加其信心。
参考文献
[1] 肖利.心理干预对子宫肌瘤患者围手术期不良情绪的作用[J].当代护士,2009,(9):80-81.
[2] Wu SM,Chao Yu YM,Yang CF,Che HL.Decision-making tree for women considering hysterectomy[J].J Adv Nurs,2005,51(4):361-368.
[3] Wagner L,Carlslund AM,Ottesen B et a1.Women’s experiences with short admission in abdominal hysterectomy and their patterns of behaviour[J].Scand J Caring Sci,2005,19(4):330-336.
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[4] Wojnar DM,Swanson KM.Phenomenology:an exploration[J].J Holist Nurs,2007,25(3):172-180.
[5] Clive Seale,Giampietro Gobo,Jaber F.Qualitative research practice[M].Sage Publications Ltd,2004:349.
[6] Wendy Walker.The strengths and weaknesses of research designs involving quantitative measures[J].J Nurs Res,2005,10(5):571-582.
[7] Susann M Laverty.Hermeneutic phenomenology and phenomenology:a comparison of historical and methodological considerations[J].Int J Qual Methods,2003,2(3):1-29., http://www.100md.com(杨莉芝 孙一勤 周萍)
[关键词] 子宫切除； 决策； 健康教育
[中图分类号] R395 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-229-01
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多发生在30-50岁妇女，发病率可达20%-80%，是导致子宫切除的主要原因之一[1]。目前，我国大陆从术式、围术期健康教育及手术对性心理和生活质量的影响等宏观层面进行了研究，而国外及我国台湾许多学者采用质性研究在微观层面深入探讨了女性子宫切除术的决策过程及其干扰因素[2-3]。本研究旨在通过访谈，深入了解农村子宫肌瘤患者在子宫切除决策时的心理路程，为医护人员深入了解患者在决策时的认知行为提供启示。
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1 对象与方法 现象学研究法研究人类生活经验的本质或基本结构[4]。本研究将现象学的解析及重组结构的原则融入研究设计，运用归纳描述的方式呈现患者术前决策的主观体验。
1.1 研究对象 采用立意取样法，有目的地选取浙江省瑞安市某三级乙等医院2010年7月因子宫肌瘤行子宫切除术的患者为研究对象。样本量以资料重复出现达到饱和为标准[5]。本次参与者10例，年龄43-55岁，平均年龄48岁，均完成生育使命。术式：全子宫切除术6例，次全子宫切除术4例。患者均属农村户口且受教育程度在初中及其以下；患者一般状况良好，记忆力正常；有完整的汉语表达能力；无精神疾患或意识不清。
1.2 资料收集 采取深度访谈法获取患者真实感受并做现场笔录和录音。访谈采用半结构式提纲[6]，主要问题有：术前决策的顾虑因素、决策时出现的负性心理及应对、信息缺乏时的反应、丈夫的想法等。然后，根据研究对象的回答逐步深入，缩小问题范围。研究者与研究对象联络，向其介绍自己及研究目的、过程及保密原则，承诺可中途退出研究，征得研究对象口头及书面同意后，在安静房间进行访谈，于术前1-4d分别进行2-3次访谈，每次约30min。交谈时，研究者边听边观察研究对象的举动和表情变化，及时记录。每次访谈结束后，整理所有对话、观察记录及录音并打印，确定是否需进一步访谈，并及时反思访谈中存在的问题，以期下次能避免。在第2、3次访谈反馈上次的内容，澄清不明确信息。
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1.3 资料分析 采用Clolaizzi法分析资料[7]：反复解读分析访谈资料，找出与研究问题相关且有意义的陈述，分析其隐含意义，综合相似含义，整合形成主题，如此循环直至无新主题出现。
2 结果 本研究总结出3个主题：(1)影响患者采取子宫切除术的因素；(2)传统观念对患者的心理影响；(3)健康知识缺乏及渴望获得支持。现分述如下：
2.1 影响患者采取子宫切除术的因素
2.1.1 年龄及生育任务的完成情况 子宫是产生月经和孕育胎儿的器官，是否完成生育是每例患者术前必然考虑的因素。所有个案均表示之所以选择子宫切除是因为已完成生育，正如个案1、5所言：“自己都四十多了，也不打算再生育，切就切了吧。”
2.1.2 疾病影响身心健康的严重程度 疾病带来的身心折磨，是每例患者选择手术的直接原因。几乎每例患者都承受着以下一种或多种痛苦：经期紊乱、月经频繁且量过多、痛经及由此引起的炎症、贫血、腹痛、腰酸、下腹坠胀等症状，严重影响患者的工作和生活。个案5：“经期紊乱、痛经。”个案6：“经期不规律、痛经，经量特多并因此贫血。”个案7：“老是腰酸，有时腰都直不起来。”个案9：“月经每隔一周来一次，都贫血了。”
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2.1.3 医务人员的专业建议举足轻重 本研究中，有9例患者多年前已知患有子宫肌瘤并遵医嘱使用期待疗法，且每一个案均表示决定手术，医生的建议举足轻重。个案2：“陈医生说，这么大的肌瘤你自己都能从腹部抠到不做怎么行呢!我听医生这么说也就来了。”个案3：“我都不懂，来医院检查时，蔡主任说肌瘤增大要手术我就算再怕手术也得听医生的。”个案4：“医生说我有肌瘤，得手术，我就来了。”
2.1.4 家庭主要成员的支持状况 配偶是影响患者治疗决策的重要人物，配偶的态度很大程度上影响患者的治疗决心，丈夫的全力支持可降低患者对手术的不确定感。所有个案均表示十分顾及丈夫的感受。个案2：“别人说术后夫妻生活会不和谐，所以早年不敢做手术。今年丈夫劝我“放宽心，都已经是老夫老妻了。”个案10：“拿到检查结果，考虑是否手术时很顾虑丈夫，还好丈夫很支持。”
2.1.5 同伴及周围人群的影响 个案5：“我有好几个朋友都做了切除术，她们都说做了比较省心，那就做吧。”个案8：“这个医院里每天这么多人做这种手术，反映都挺好，那我还是做了好。”
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2.2 传统观念对子宫切除患者的心理影响
2.2.1 对自身疾病的羞愧感 在农村对性知识神秘化的现象依旧存在，正常求知欲因羞愧感而泯灭。几乎每例个案均表示：对女性生理知识几乎一无所知。其中，一半以上个案表示对患此病有羞愧感，羞于询问、打听疾病治疗及女性生理方面的知识，这较大程度上降低了她们的生活质量。个案2：“不好意思来看这种病。”个案5：“早前有人对我说，XX千万别做手术，否则你就该离婚啦，而且这种病让我很不好意思。”个案8：“以前担心术后影响夫妻生活但又不敢打听，怕被笑话。”在与个案10交谈中，笔者明显察觉她的羞愧感，言谈前后不一，经反复求证才说出内心真实想法—羞于对他人言谈自己的病情及对夫妻生活的顾虑。
2.2.2 自身疾病严重程度的扩大化 在农村，手术常与重大、疑难疾病联系起来。几乎所有个案均表示对手术莫名的害怕和抵触。
2.3 健康知识缺乏及渴望获得支持 几乎所有个案都表示，对手术、术后生理变化知之甚少，也不愿去问，表示一切听凭医生决定。所以在决策冲突时常因缺乏相关知识及信息而陷入矛盾，多数患者听从医生暗示性建议。其中，个案10就是否保留宫颈存在决策冲突时，经医生暗示性建议后决定切除宫颈。谈话时她表示：陈医生说，保留宫颈以后依旧可能腹痛。所以我和丈夫都决定把宫颈切掉。
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3 讨论和对策 农村妇女在决定行子宫切除的过程中，其心理、家庭关系等方面都受到巨大冲击。本研究揭示了该类患者在术前决策时被动、茫然无助的心理。因而，如何加强她们在术前的疾病控制感使之顺利接受手术是医务人员关注的重点，建议在今后工作中注意以下几个方面：
3.1 生殖健康教育从源头抓起 妇女是我国农村人口的重要组成部分，她们的健康对社会和家庭影响重大，但她们整体文化素质偏低，健康观念偏差，不良行为普遍。所以，面对此类患者应针对她们的年龄和文化程度“施教”，做到生殖保健知识从源头抓起；借鉴其他地区农村健康教育的成功做法；充分发挥电视等大众传媒的作用，贴近当地的风俗、经济水平；重视日常交往和沟通在农村健康教育中的作用。
3.2 医患互动共享决策 农村妇女缺乏女性生理知识，在术前决策过程中很被动，专业人员提供的疾病相关信息，有助于患者熟悉治疗、康复的过程。所以，提倡在术前给予患者及其家属主动、及时的健康教育，从年龄、宫颈检查结果等方面全面权衡，做到医患共同决策。
, 百拇医药
3.3 加强社会支持 子宫是女性特征性器官，切除后将会给患者造成一系列心理压力，从而影响术后生活质量。所以，配偶的支持是不可替代的精神力量；同类患者间的交流、请已治愈患者现身说法等都有利于减轻患者的焦虑，增加其信心。
参考文献
[1] 肖利.心理干预对子宫肌瘤患者围手术期不良情绪的作用[J].当代护士,2009,(9):80-81.
[2] Wu SM,Chao Yu YM,Yang CF,Che HL.Decision-making tree for women considering hysterectomy[J].J Adv Nurs,2005,51(4):361-368.
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, 百拇医药
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[5] Clive Seale,Giampietro Gobo,Jaber F.Qualitative research practice[M].Sage Publications Ltd,2004:349.
[6] Wendy Walker.The strengths and weaknesses of research designs involving quantitative measures[J].J Nurs Res,2005,10(5):571-582.
[7] Susann M Laverty.Hermeneutic phenomenology and phenomenology:a comparison of historical and methodological considerations[J].Int J Qual Methods,2003,2(3):1-29., http://www.100md.com(杨莉芝 孙一勤 周萍)