异位妊娠的诊断和治疗进展(1)
[摘要] 异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在子宫体腔以外着床。近年来发病率有明显上升趋势，异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，占到妇科急腹症的80%以上，是孕妇孕早期死亡的主要原因，严重危害了妇女生命和健康[1]。其中，输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%-98%，一旦破裂常引起腹腔出血等严重并发症，甚至危及生命，因此受到临床医生的普遍关注[2]。随着医疗技术不断进步，异位妊娠诊断准确率越来越高，治疗方法也越来越多，剖腹手术减少，腹腔镜手术及保守治疗是目前异位妊娠治疗的趋势。
[关键词] 异位妊娠； 血孕酮； 腹腔镜检查
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-237-01
Diagnosis of Ectopic Pregnancy and Progress in Therapy
, 百拇医药
Xiang Liyun1 Ma Gang2
(1Rongshui Maternal and Child Care Hospital of Guangxi Liuzhou，Guangxi，Liuzhou ，545300；
2The Maternal and Child Care Hospital of Guangxi,Guangxi,Nanning,530000)
[Abstract] Ectopic pregnancy refers to oosperm fertilized outside the womb. In recent years, this symptom turns to be an upward trend and is one of the gynecological acute abdomen sickness and health. The tubal pregnancy is the most common ectopic pregnancy, accounting for 95%-98%.Once the tube is ruptured, it will cause abdominal bleeding and other serious accurately and treatments are various, which reduces laparotomies. Laparoscopic surgery and conservative therapy are the two main treatments of ectopic pregnancy.
, 百拇医药
[Key words] Ectopic pregnancy； Serum progesterone； Laparoscopy operation
1 异位妊娠诊断进展
1.1 血β-HCG测定 正常宫内妊娠时，妊娠后9至13天，HCG水平明显上升，妊娠8至10周时达高峰，以后迅速下降，以峰值10%的水平维持至足月，产后即明显降低，2周内下降至正常水平[3]。血β-HCG的增长速度一般是每两天增长大于53%，其最高峰值可以达到100000IU/L。Tenore[4]认为如果患者血清β-HCG浓度>1500IU/L，而超声检查显示宫内无妊娠囊，则很可能为异位妊娠。由于β-HCG。水平变异范围较大，正常妊娠与异位妊娠有很大程度交叉，β-HCG的单次测定仅能区别是否妊娠，不足以诊断EP。依靠β-HCG水平的动态分析(即48h倍增不满意则考虑为EP)诊断EP的敏感性是36%，特异性是65%[5]。有研究认为若β-HCG<2000IU/L，应考虑EP及最近完全流产；当超声检查排除了宫内孕，而连续测定的β-HCG持续≥2000IU/L或持续上升者，则可诊断为EP[6]。
, 百拇医药
1.2 血孕酮测定 妊娠8周内，孕酮主要由卵巢黄体产生，而妊娠8周后，由胎盘分泌，妊娠l2周前血孕酮维持在一定的水平。EP时，血孕酮值低。近年来许多学者认为，血孕酮测定对诊断EP有重要价值，仅次于血β-HCG。Meta[7]分析结果表明，因诊断EP血孕酮的界值而异，其诊断EP的敏感性在44%-100%之间。Gracia[8]等研究表明以血孕酮大于25g/L诊断宫内妊娠、EP和自然流产，其敏感性分别为73.3%，2.6%和44.9%。当孕酮小于5g/L时，三者的敏感性分别为0.1%，44.9%和59.5%。当血孕酮水平在16-80nmol/L之间时，联合检测β-HCG可提高对EP的诊断[9]。Dart等[10]研究发现对于超声不能明确EP诊断者，在孕激素界点为159nmol/L时，识别EP的灵敏度为88%，特异度为40%，识别EP则分别为84%和97%。目前在一些发达国家，血孕酮测定已作为监测EP的常规检查。
1.3 超声检查 Mahony[11]认为当宫内无孕囊而在附件区发现包块时，宫外孕发生的危险性高于90%。如超声检查见附件区不均质包块、宫腔外可见空虚的妊娠囊伴高回声环、宫腔外见卵黄囊或胎芽伴或不伴胎心搏动，可诊断为异位妊娠。阴道超声对EP包块的辨别能力要超过腹部超声。其在EP的早期诊断中具有举足轻重的作用。Yasser等[12]报道，阴道超声诊断EP的敏感性为87%，特异性为94%，阳性预测值为92.5%。宫内妊娠时，妊娠6周可见妊娠囊，而用阴道B超，由于其探头频率较高，分辨力较强，妊娠5周即可见到妊娠囊。阴道B超对于EP诊断，其准确率在94%左右[13]。
, 百拇医药
1.4 腹腔镜检查 如血β-HCG>2000IU/L，超声波检查未发现宫腔内胎囊；或血β-HCG<2000IU/L，诊刮未发现绒毛，而诊刮术后血β-HCG不下降或继续升高；或在疑难病例或包块较大估计药物治疗困难时可施行腹腔镜检查，并同时决定行腹腔镜手术[14]。腹腔镜检查可以直视盆腔器官做出明确的诊断。但在极早期受累的部位尚无形态学变化前，或盆腔粘连等影响观察时，腹腔镜诊断也不能达到100%的准确。虽然腹腔镜的诊断价值最高，已成为诊断宫外孕的金标准，但因为其有创伤性且价格昂贵，不作为常规的检查方法，在行腹腔镜下手术时应用。
1.5 诊断性刮宫 诊断性刮宫曾被认为是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起到决定性的作用，由于早期宫内妊娠症状、体征、HCG改变与异位妊娠教难识别，因此对血HCG>2000IU/L，且上升异常，B超不能排除宫内妊娠时应行诊刮术，如诊刮发现绒毛，诊刮后HCG迅速下降，即为宫内妊娠；如诊刮未发现绒毛，HCG下降不显著或上升，则为EP。而有的研究表明妊娠位置不明的病例诊刮将损失0.5%-12.3%的宫内可存活妊娠，而临床上超过50%的患者并不希望行诊刮[15]。因此，不建议将诊刮作为确定宫内或宫外妊娠的常规手段，目前也已较少应用。
, 百拇医药
2 异位妊娠治疗
2.1 期待疗法 指对部分低危的异位妊娠病人不进行医疗手段干预，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-HCG、红细胞压积、超声波检查。Ramakrishman等[16]在研究后明确提出了患者接受期待疗法的选择标准：附件包块≤3cm的无症状患者，低水平的血清β-HCG(<1000IU/I)，有自然吸收的证据(如血清p-hCG浓度持续下降)，且愿意承担输卵管破裂风险的患者。血β-HCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血β-HCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理。期待疗法成功与否跟患者的年龄、初始孕酮及初始血β-HCG水平等因素有关。有研究说明如异位妊娠患者最初血Prog水平<20.4nmol/L，β-HCG水平每日下降5%者，期待疗法成功率可高达97%[17]。也有研究表明β-HCG与异位妊娠期待治疗成功率的关系后发现，β-HCG<200IU/L、<500IU/L及>2000IU/L，其成功率分别为98%、73%及25%，β-HCG水平愈高，期待治疗成功率愈低[18]。所以，在观察过程中如出现内出血症状或血β-HCG水平持续不降(或反而上升)时，仍应改予药物治疗或手术治疗。, 百拇医药(项莉云 马刚)
[关键词] 异位妊娠； 血孕酮； 腹腔镜检查
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-237-01
Diagnosis of Ectopic Pregnancy and Progress in Therapy
, 百拇医药
Xiang Liyun1 Ma Gang2
(1Rongshui Maternal and Child Care Hospital of Guangxi Liuzhou，Guangxi，Liuzhou ，545300；
2The Maternal and Child Care Hospital of Guangxi,Guangxi,Nanning,530000)
[Abstract] Ectopic pregnancy refers to oosperm fertilized outside the womb. In recent years, this symptom turns to be an upward trend and is one of the gynecological acute abdomen sickness and health. The tubal pregnancy is the most common ectopic pregnancy, accounting for 95%-98%.Once the tube is ruptured, it will cause abdominal bleeding and other serious accurately and treatments are various, which reduces laparotomies. Laparoscopic surgery and conservative therapy are the two main treatments of ectopic pregnancy.
, 百拇医药
[Key words] Ectopic pregnancy； Serum progesterone； Laparoscopy operation
1 异位妊娠诊断进展
1.1 血β-HCG测定 正常宫内妊娠时，妊娠后9至13天，HCG水平明显上升，妊娠8至10周时达高峰，以后迅速下降，以峰值10%的水平维持至足月，产后即明显降低，2周内下降至正常水平[3]。血β-HCG的增长速度一般是每两天增长大于53%，其最高峰值可以达到100000IU/L。Tenore[4]认为如果患者血清β-HCG浓度>1500IU/L，而超声检查显示宫内无妊娠囊，则很可能为异位妊娠。由于β-HCG。水平变异范围较大，正常妊娠与异位妊娠有很大程度交叉，β-HCG的单次测定仅能区别是否妊娠，不足以诊断EP。依靠β-HCG水平的动态分析(即48h倍增不满意则考虑为EP)诊断EP的敏感性是36%，特异性是65%[5]。有研究认为若β-HCG<2000IU/L，应考虑EP及最近完全流产；当超声检查排除了宫内孕，而连续测定的β-HCG持续≥2000IU/L或持续上升者，则可诊断为EP[6]。
, 百拇医药
1.2 血孕酮测定 妊娠8周内，孕酮主要由卵巢黄体产生，而妊娠8周后，由胎盘分泌，妊娠l2周前血孕酮维持在一定的水平。EP时，血孕酮值低。近年来许多学者认为，血孕酮测定对诊断EP有重要价值，仅次于血β-HCG。Meta[7]分析结果表明，因诊断EP血孕酮的界值而异，其诊断EP的敏感性在44%-100%之间。Gracia[8]等研究表明以血孕酮大于25g/L诊断宫内妊娠、EP和自然流产，其敏感性分别为73.3%，2.6%和44.9%。当孕酮小于5g/L时，三者的敏感性分别为0.1%，44.9%和59.5%。当血孕酮水平在16-80nmol/L之间时，联合检测β-HCG可提高对EP的诊断[9]。Dart等[10]研究发现对于超声不能明确EP诊断者，在孕激素界点为159nmol/L时，识别EP的灵敏度为88%，特异度为40%，识别EP则分别为84%和97%。目前在一些发达国家，血孕酮测定已作为监测EP的常规检查。
1.3 超声检查 Mahony[11]认为当宫内无孕囊而在附件区发现包块时，宫外孕发生的危险性高于90%。如超声检查见附件区不均质包块、宫腔外可见空虚的妊娠囊伴高回声环、宫腔外见卵黄囊或胎芽伴或不伴胎心搏动，可诊断为异位妊娠。阴道超声对EP包块的辨别能力要超过腹部超声。其在EP的早期诊断中具有举足轻重的作用。Yasser等[12]报道，阴道超声诊断EP的敏感性为87%，特异性为94%，阳性预测值为92.5%。宫内妊娠时，妊娠6周可见妊娠囊，而用阴道B超，由于其探头频率较高，分辨力较强，妊娠5周即可见到妊娠囊。阴道B超对于EP诊断，其准确率在94%左右[13]。
, 百拇医药
1.4 腹腔镜检查 如血β-HCG>2000IU/L，超声波检查未发现宫腔内胎囊；或血β-HCG<2000IU/L，诊刮未发现绒毛，而诊刮术后血β-HCG不下降或继续升高；或在疑难病例或包块较大估计药物治疗困难时可施行腹腔镜检查，并同时决定行腹腔镜手术[14]。腹腔镜检查可以直视盆腔器官做出明确的诊断。但在极早期受累的部位尚无形态学变化前，或盆腔粘连等影响观察时，腹腔镜诊断也不能达到100%的准确。虽然腹腔镜的诊断价值最高，已成为诊断宫外孕的金标准，但因为其有创伤性且价格昂贵，不作为常规的检查方法，在行腹腔镜下手术时应用。
1.5 诊断性刮宫 诊断性刮宫曾被认为是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起到决定性的作用，由于早期宫内妊娠症状、体征、HCG改变与异位妊娠教难识别，因此对血HCG>2000IU/L，且上升异常，B超不能排除宫内妊娠时应行诊刮术，如诊刮发现绒毛，诊刮后HCG迅速下降，即为宫内妊娠；如诊刮未发现绒毛，HCG下降不显著或上升，则为EP。而有的研究表明妊娠位置不明的病例诊刮将损失0.5%-12.3%的宫内可存活妊娠，而临床上超过50%的患者并不希望行诊刮[15]。因此，不建议将诊刮作为确定宫内或宫外妊娠的常规手段，目前也已较少应用。
, 百拇医药
2 异位妊娠治疗
2.1 期待疗法 指对部分低危的异位妊娠病人不进行医疗手段干预，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-HCG、红细胞压积、超声波检查。Ramakrishman等[16]在研究后明确提出了患者接受期待疗法的选择标准：附件包块≤3cm的无症状患者，低水平的血清β-HCG(<1000IU/I)，有自然吸收的证据(如血清p-hCG浓度持续下降)，且愿意承担输卵管破裂风险的患者。血β-HCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血β-HCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理。期待疗法成功与否跟患者的年龄、初始孕酮及初始血β-HCG水平等因素有关。有研究说明如异位妊娠患者最初血Prog水平<20.4nmol/L，β-HCG水平每日下降5%者，期待疗法成功率可高达97%[17]。也有研究表明β-HCG与异位妊娠期待治疗成功率的关系后发现，β-HCG<200IU/L、<500IU/L及>2000IU/L，其成功率分别为98%、73%及25%，β-HCG水平愈高，期待治疗成功率愈低[18]。所以，在观察过程中如出现内出血症状或血β-HCG水平持续不降(或反而上升)时，仍应改予药物治疗或手术治疗。, 百拇医药(项莉云 马刚)