微创清除术治疗高血压性脑出血后再出血的临床分析
[摘要] 目的 探讨高血压脑出血微创穿刺术后再出血的原因、避免再出血的措施及治疗方法。方法 搜集并分析2010年4月至2011年5月收治的高血压脑出血微创穿刺术术后再出血32例患者的临床资料。结果 32例再出血病人，通过立止血加生理盐水冲洗及引流后，14例止血效果良好；8例止血效果一般，但再出血逐步停止；5例止血效果较差，改行开颅手术止血。结论 长期高血压损害及微创穿刺手术操作等因素可导致微创穿刺术后再出血；保持血肿腔引流通畅，用立止血生理盐水经血肿粉碎器缓慢冲洗可达到较好止血效果。
[关键词] 脑出血； 微创； 再出血； 治疗
[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-048-01
高血压脑出血是常见的心脑血管疾病。近年来微创颅内血肿抽吸引流术已经得到广泛的应用，该手术创伤小、操作简单、能有效治疗高血压脑出血后血肿增大、显著降低患者的病死率、促进患者肢体功能恢复，其疗效得到了神经外科医师的广泛认可口[1]。2010年4月至2011年5月我院治疗高血压脑出血患者228例。给予微创穿刺术清除血肿，术中采用VL-1型颅内血肿穿刺针钻孔，经头颅CT定位导引。避开重要血管及功能区，准确穿刺血肿内，适量抽吸血肿，残余血肿给予注入尿激酶溶解并引流，脑室有大量出血者给予侧脑室穿刺外引流术。穿刺术后发生再出血32例，再出血发生率14.0%，现将其治疗体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男21例，女11例；年龄45-81岁，平均62.5岁。基底节区出血16例，丘脑出血l4例，皮层下出血2例，其中脑疝形成15例，有17例出血破入脑室.出血量(根据多田公式计算)22-120m1。平均67.4ml。发病时血压均明显高于正常，其中19例有明确高血压病史，有6例未经规律治疗，有2例否认既往高血压病史。入院时查肝功能及凝血功能正常或基本正常。
1.2 临床表现 再出血发生时间在术后1-3d，平均1.4d，表现为血压持续增高，意识障碍再度加深，或手术后意识障碍加深，偏瘫症状加重.复查头颅CT可明确再出血情况。本组CT显示29例再出血在原血肿部位，3例远隔部位出现血肿。
1.3 治疗方法 控制并稳定血压。微量泵静脉注射硝酸甘油或硝普钠，控制收缩压<200mmHg，舒张压<110mmHg，并静脉滴注止血药物等。止血操作：拧开穿刺针帽盖，安装血肿粉碎器，血肿粉碎器尾部接输液管，首先保证侧引流管通畅，用少量生理盐水(3-5m1)冲洗血肿腔，观察有等量冲洗液经侧引流管流出，显示冲洗引流通畅，若引流不通畅或欠通畅，可用注射器经侧引流管适当抽吸血肿，反复操作至冲洗引流通畅。然后使用1000U立止血加入250ml生理盐水中缓慢持续冲洗血肿腔(速度1-3ml/min)，治疗中必须保证引流液与冲洗液计量平衡，密切观察神志、瞳孔及血压变化。
2 结果 32例再出血病人经过治疗，28例有止血效果，其中21例止血效果良好，血肿完全清除或血肿清除达60%以上；8例效果一般，再出血停止，但血肿清除50%以下。5例效果较差，血肿明显增大，再出血使病情加重，改行开颅手术止血。
3 讨论
3.1 再出血的因素 高血压脑出血患者的脑动脉末梢上常常有许多粟粒状微型动脉瘤，其血管壁呈玻璃样变性，弹性差，当血压增高时，既可以穿破出血部位血栓再出血，也可以导致新的血管破裂出血[2]；手术操作也可能影响再出血，微创穿刺术抽吸负压过大或抽吸量过大，颅内压突然变化，血肿排空速度太快，原出血部位失去血块的压力效应而发生再出血；以及手术穿刺定位不准或方向偏差，导致穿刺针损伤脑内血管或血肿边缘非出血动脉发生再出血；此外，早期大量应用甘露醇也会引起再出血，甘露醇对出血周围的脑组织无效，只使正常的脑组织脱水，脑体积变小，使血肿与脑组织之间的压力梯度迅速增大，从而促进血肿扩张，引起继续出血。
3.2 预防术后再出血措施 ①选择合适的手术时机：穿刺时机选择在发病后6-24h较为适合，但有脑疝形成时应尽早穿刺抽吸引流血肿。高血压脑出血后，第一次出血20-30min内停止，但仍有活动性出血或早期再出血可能,大部分病例发病后6-24h出血可稳定，血肿块压迫出血部位可起到一定的止血作用，术中抽吸脑内血肿致颅内压波动引起再出血的机会减小。②手术操作的影响：术中经CT引导定位可以使穿刺更精确，避开重要血管和功能区，准确进入脑内血肿，穿刺深度可以准确掌握，减少手术误伤机会。术中应轻柔缓慢抽吸和适度抽吸，抽吸最好用5ml注射器小负压(0.5-1.0m1)抽吸，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间下降过多；手术的目的是解除血肿占位效应，故不要求完全清除血肿，首次清除血肿勿过多，达血肿量的40%-60%即可，残留血肿术后可以通过引流管缓慢引流。术中过多清除血肿，容易损伤血肿壁，术后再出血率增高[2]。对有出血倾向者，选用冰生理盐水或冰生理盐水加肾上腺素溶液冲洗。如有小量新鲜出血，可采用冰生理盐水加肾上腺素溶液冲洗血肿腔，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流即可。③术后综合治疗措施：稳定病人的情绪和血压，收缩压维持在140mmHg-150mmHg，舒张压不超过l10mmHg，维持水电解质稳定和酸碱平衡，保持大便通畅，不用或少用甘露醇等强效脱水药物，如有需要可以使用甘油果糖或呋塞米脱水，以及保持正常卧位，术后2-3天应保持平卧位，床头抬高15-30度，对颅内血肿较大者，应尽量采取平卧或健侧卧位，头部保持中位。
3.3 拔穿刺针时预防出血措施 拔针前取下帽盖，将钝头针芯插入针管，以推开嵌入针管内的血管或脑组织避免拔针时导致的出血，拔针时宜采取分段拔针措施，旋转并松动穿刺针后轻柔缓慢退出，若无出血时则可以拔除穿刺针，拔针后应全层缝合伤口，头皮血管有活动出血时缝扎止血。
3.4 手术后再出血的处理 ①严密观察病情变化：微创穿刺术后、注入尿激酶后及拔除穿刺针时均可引发再出血，故微创穿刺过程中及其后应密切观察再出血情况，如出现血压持续增高，意识障碍加深，偏瘫症状加重，双侧瞳孔不等大，引流管有较多量鲜红色血液流出，流出速度不随时间而减缓等，提示有再出血的可能，复查头部CT以明确诊断，及时指导治疗。②保持血肿引流：注意保持引流管引流通畅，有活动性出血时可拧开帽盖，释放引流血肿，缓解血肿对大脑的压迫。绝大多数发生在原发出血部位或穿刺针部位的再出血，可以通过穿刺针引流血肿，若引流不畅或引流管堵塞时，则可通过CT检查，如果发现穿刺针位置在血肿腔中，可经侧引流管轻柔抽吸，或者经侧引流管用生理盐水冲洗，以保持引流通畅。③保证引流液与冲洗液计量平衡：活动性再出血不能自行停止时，可给予立止血加生理盐水经血肿粉碎器缓慢持续冲洗血肿腔，冲洗速度可维持l-3ml/min之间，根据出血控制情况适当调整，保持冲洗液与引流量平衡，也可以经穿刺针向血肿内局部应用凝血酶l000U溶解于生理盐水l0ml中冲洗引流，增强局部止血效果。立止血对脑组织干扰较小，对血压和全身影响也较小。冲洗引流液逐步变淡保持清亮及无活动性出血后，可停止冲洗治疗，止血加生理盐水经血肿粉碎器缓慢持续冲洗血肿腔是高血压脑出血微创穿刺术后再出血的补救措施。④残留血肿的处理：CT检查示残余血肿较大者，再出血完全停止24h后，可以继续使用小剂量低浓度尿激酶，应用尿激酶2000-3000U溶于3-5ml生理盐水，溶解引流血肿，溶解引流血肿而不会引起再出血，可以达到治疗效果。本组病例使用此方法治疗再出血后残留血肿的清除效果良好，值得临床推广。
参考文献
[1] 陈兴泳,唐荣华,唐洲平等.微创术治疗高血压脑出血的理论与实践[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(6):474-476.
[2] 梁子聪,陈进.高血压脑出血患者术后再出血原因分析[J].中国医药指南,2010,9(8):128-130., http://www.100md.com(刘超典)
[关键词] 脑出血； 微创； 再出血； 治疗
[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-048-01
高血压脑出血是常见的心脑血管疾病。近年来微创颅内血肿抽吸引流术已经得到广泛的应用，该手术创伤小、操作简单、能有效治疗高血压脑出血后血肿增大、显著降低患者的病死率、促进患者肢体功能恢复，其疗效得到了神经外科医师的广泛认可口[1]。2010年4月至2011年5月我院治疗高血压脑出血患者228例。给予微创穿刺术清除血肿，术中采用VL-1型颅内血肿穿刺针钻孔，经头颅CT定位导引。避开重要血管及功能区，准确穿刺血肿内，适量抽吸血肿，残余血肿给予注入尿激酶溶解并引流，脑室有大量出血者给予侧脑室穿刺外引流术。穿刺术后发生再出血32例，再出血发生率14.0%，现将其治疗体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男21例，女11例；年龄45-81岁，平均62.5岁。基底节区出血16例，丘脑出血l4例，皮层下出血2例，其中脑疝形成15例，有17例出血破入脑室.出血量(根据多田公式计算)22-120m1。平均67.4ml。发病时血压均明显高于正常，其中19例有明确高血压病史，有6例未经规律治疗，有2例否认既往高血压病史。入院时查肝功能及凝血功能正常或基本正常。
1.2 临床表现 再出血发生时间在术后1-3d，平均1.4d，表现为血压持续增高，意识障碍再度加深，或手术后意识障碍加深，偏瘫症状加重.复查头颅CT可明确再出血情况。本组CT显示29例再出血在原血肿部位，3例远隔部位出现血肿。
1.3 治疗方法 控制并稳定血压。微量泵静脉注射硝酸甘油或硝普钠，控制收缩压<200mmHg，舒张压<110mmHg，并静脉滴注止血药物等。止血操作：拧开穿刺针帽盖，安装血肿粉碎器，血肿粉碎器尾部接输液管，首先保证侧引流管通畅，用少量生理盐水(3-5m1)冲洗血肿腔，观察有等量冲洗液经侧引流管流出，显示冲洗引流通畅，若引流不通畅或欠通畅，可用注射器经侧引流管适当抽吸血肿，反复操作至冲洗引流通畅。然后使用1000U立止血加入250ml生理盐水中缓慢持续冲洗血肿腔(速度1-3ml/min)，治疗中必须保证引流液与冲洗液计量平衡，密切观察神志、瞳孔及血压变化。
2 结果 32例再出血病人经过治疗，28例有止血效果，其中21例止血效果良好，血肿完全清除或血肿清除达60%以上；8例效果一般，再出血停止，但血肿清除50%以下。5例效果较差，血肿明显增大，再出血使病情加重，改行开颅手术止血。
3 讨论
3.1 再出血的因素 高血压脑出血患者的脑动脉末梢上常常有许多粟粒状微型动脉瘤，其血管壁呈玻璃样变性，弹性差，当血压增高时，既可以穿破出血部位血栓再出血，也可以导致新的血管破裂出血[2]；手术操作也可能影响再出血，微创穿刺术抽吸负压过大或抽吸量过大，颅内压突然变化，血肿排空速度太快，原出血部位失去血块的压力效应而发生再出血；以及手术穿刺定位不准或方向偏差，导致穿刺针损伤脑内血管或血肿边缘非出血动脉发生再出血；此外，早期大量应用甘露醇也会引起再出血，甘露醇对出血周围的脑组织无效，只使正常的脑组织脱水，脑体积变小，使血肿与脑组织之间的压力梯度迅速增大，从而促进血肿扩张，引起继续出血。
3.2 预防术后再出血措施 ①选择合适的手术时机：穿刺时机选择在发病后6-24h较为适合，但有脑疝形成时应尽早穿刺抽吸引流血肿。高血压脑出血后，第一次出血20-30min内停止，但仍有活动性出血或早期再出血可能,大部分病例发病后6-24h出血可稳定，血肿块压迫出血部位可起到一定的止血作用，术中抽吸脑内血肿致颅内压波动引起再出血的机会减小。②手术操作的影响：术中经CT引导定位可以使穿刺更精确，避开重要血管和功能区，准确进入脑内血肿，穿刺深度可以准确掌握，减少手术误伤机会。术中应轻柔缓慢抽吸和适度抽吸，抽吸最好用5ml注射器小负压(0.5-1.0m1)抽吸，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间下降过多；手术的目的是解除血肿占位效应，故不要求完全清除血肿，首次清除血肿勿过多，达血肿量的40%-60%即可，残留血肿术后可以通过引流管缓慢引流。术中过多清除血肿，容易损伤血肿壁，术后再出血率增高[2]。对有出血倾向者，选用冰生理盐水或冰生理盐水加肾上腺素溶液冲洗。如有小量新鲜出血，可采用冰生理盐水加肾上腺素溶液冲洗血肿腔，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流即可。③术后综合治疗措施：稳定病人的情绪和血压，收缩压维持在140mmHg-150mmHg，舒张压不超过l10mmHg，维持水电解质稳定和酸碱平衡，保持大便通畅，不用或少用甘露醇等强效脱水药物，如有需要可以使用甘油果糖或呋塞米脱水，以及保持正常卧位，术后2-3天应保持平卧位，床头抬高15-30度，对颅内血肿较大者，应尽量采取平卧或健侧卧位，头部保持中位。
3.3 拔穿刺针时预防出血措施 拔针前取下帽盖，将钝头针芯插入针管，以推开嵌入针管内的血管或脑组织避免拔针时导致的出血，拔针时宜采取分段拔针措施，旋转并松动穿刺针后轻柔缓慢退出，若无出血时则可以拔除穿刺针，拔针后应全层缝合伤口，头皮血管有活动出血时缝扎止血。
3.4 手术后再出血的处理 ①严密观察病情变化：微创穿刺术后、注入尿激酶后及拔除穿刺针时均可引发再出血，故微创穿刺过程中及其后应密切观察再出血情况，如出现血压持续增高，意识障碍加深，偏瘫症状加重，双侧瞳孔不等大，引流管有较多量鲜红色血液流出，流出速度不随时间而减缓等，提示有再出血的可能，复查头部CT以明确诊断，及时指导治疗。②保持血肿引流：注意保持引流管引流通畅，有活动性出血时可拧开帽盖，释放引流血肿，缓解血肿对大脑的压迫。绝大多数发生在原发出血部位或穿刺针部位的再出血，可以通过穿刺针引流血肿，若引流不畅或引流管堵塞时，则可通过CT检查，如果发现穿刺针位置在血肿腔中，可经侧引流管轻柔抽吸，或者经侧引流管用生理盐水冲洗，以保持引流通畅。③保证引流液与冲洗液计量平衡：活动性再出血不能自行停止时，可给予立止血加生理盐水经血肿粉碎器缓慢持续冲洗血肿腔，冲洗速度可维持l-3ml/min之间，根据出血控制情况适当调整，保持冲洗液与引流量平衡，也可以经穿刺针向血肿内局部应用凝血酶l000U溶解于生理盐水l0ml中冲洗引流，增强局部止血效果。立止血对脑组织干扰较小，对血压和全身影响也较小。冲洗引流液逐步变淡保持清亮及无活动性出血后，可停止冲洗治疗，止血加生理盐水经血肿粉碎器缓慢持续冲洗血肿腔是高血压脑出血微创穿刺术后再出血的补救措施。④残留血肿的处理：CT检查示残余血肿较大者，再出血完全停止24h后，可以继续使用小剂量低浓度尿激酶，应用尿激酶2000-3000U溶于3-5ml生理盐水，溶解引流血肿，溶解引流血肿而不会引起再出血，可以达到治疗效果。本组病例使用此方法治疗再出血后残留血肿的清除效果良好，值得临床推广。
参考文献
[1] 陈兴泳,唐荣华,唐洲平等.微创术治疗高血压脑出血的理论与实践[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(6):474-476.
[2] 梁子聪,陈进.高血压脑出血患者术后再出血原因分析[J].中国医药指南,2010,9(8):128-130., http://www.100md.com(刘超典)