浅述消化性溃疡穿孔200例临床分析
【关键词】消化性溃疡穿孔 临床分析
【中图分类号】R573.1 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-028-02
随着诊疗水平的不断提高,消化性溃疡的内科治愈率日益增加,很少需要外科手术治疗。但是由于农村地区病人未及时就诊或治疗不规范,以至于消化性溃疡穿孔时有发生,如何减少对消化性溃疡误诊及恰当治疗仍值得探讨。我院与2008年至2010年共收治消化性溃疡穿孔200例疗效结果现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组200例,其中男122例,女78例,年龄18岁 至84岁(平均41岁),有溃疡病史126例。穿孔时间0.5~ 48h 〔< 12h 92例,>12h 24例〕,就诊时表现为局限性腹膜炎34例,弥漫性腹膜炎83例;合并休克11例;腹透膈下有游离气体80例。200例中胃溃疡穿孔25例,十二指肠溃疡穿孔 91 例。
, http://www.100md.com
1.2临床诊断 诊断消化性溃疡穿孔一般并不困难,绝大部分患者有溃疡病史,近期内又有溃疡活动症状,穿孔后表现为急剧腹痛和典型的板状腹,腹透可见膈下游离气体,即可作出诊断。但一部分病人缺乏典型症状或体征,膈下无游离气体,容易与胆石症、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等疾病相混淆。本组2例由于未详细询问病史及体检误诊为阑尾炎,开腹后发现腹腔积液与阑尾炎不符合,改行上腹部切口,结果证实为十二指肠球部溃疡穿孔;另2例诊断为消化道溃疡穿孔、腹膜炎,开腹结果1例为重症胰腺炎,另1例为结肠癌破裂穿孔。因此对不典型病人,应当详细询问病史,仔细体格检查,反复腹透,必要时可自胃管内注入适量气体,以提高气腹的阳性率,本组3例在非手术治疗中腹透2次才发现膈下有游离气体。
1.3 治疗方法 非手术治疗20例(其中1例中转手术治疗),手术治疗80例(包括原非手术治疗中转手术1例,80例中开腹穿孔修补术61例,腹腔镜穿孔修补术16例,开腹胃大部切除术9例)。对于非手术治疗及穿孔修补术后病人均行正规内科药物治疗及随访。
, 百拇医药
2.治疗结果
本组200例中治愈198例,2例81岁胃溃疡穿孔病人修补后,合并脑梗塞、肺部感染自动出院。开腹术后并发切口感染2例,肺部感染1例,1例胃穿孔修补术后并发幽门不全梗阻,经保守治疗痊愈。对经过正规内科药物治疗1个疗程后病人,行胃镜检查溃疡愈合率95.3%,3例溃疡处丝线残留溃疡未愈,胃镜下拔除后治愈。随访1～3年,4例仍有症状,经服用质子泵抑制或H2受体阻滞剂后症状能缓解,无顽固性疼痛及再穿孔病例。
3讨论
消化性溃疡穿孔非手术治疗:薛春利[1]报告56.4%消化性溃疡穿孔通过非手术治疗后闭合。本组在手术时也常发现部分胃十二指肠溃疡穿孔病人,穿孔小,腹腔积液不多,穿孔和周围组织粘连闭合。本组20例非手术治疗中除1例中转手术外,全部治愈,无膈下脓肿并发症发生[1]。因此,只要严格掌握适应证,选择一部分病人非手术治疗是有效和安全的。非手术治疗适应证:(1)穿孔早期诊断尚不明确,临床症状较轻;(2)空腹穿孔,腹膜炎体征较局限,B超检查腹腔积液少;(3)无根治性手术治疗适应证;(4)有较严重的心肺等重要脏器疾病,致使麻醉及手术有较大风险。本组1例84岁老年病人,腹膜炎严重,经非手术治疗9d治愈。非手术治疗的方法主要包括:(1)禁食,持续胃肠减压(患者取半卧位,随时检查确保胃管通畅,直至胃肠功能恢复,腹膜炎体征消失为止);(2)联合应用抗生素;(3)维持水、电解质及酸碱平衡;(4)应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂;(5)加强营养代谢支持。上述综合治疗过程中,必须严密观察生命体征及腹部体征的变化,如病情无好转或加重,全身情况恶化,即需及时改为手术治疗。手术治疗:对于非手术治疗无效、腹膜炎体征严重、腹腔积液较多者仍需手术治疗。手术方式包括穿孔修补术及根治性手术,后者国内常采取胃大部切除术。虽然胃大部切除术治疗消化性溃疡穿孔能达到根治的目的,但手术创伤大,手术时间长,术后近远期并发症较多,甚至因为严重并发症而导致死亡。而单纯穿孔修补术以创伤小,手术时间短、并发症少的优势仍是目前治疗消化性溃疡穿孔的主要手段。过去认为消化性溃疡穿孔单纯修补术后复发率高,仍有1/3 的病人需再次行根治性手术,然而由于幽门螺杆菌的发现,新一代质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的应用,90%以上的难治性溃疡能经药物治愈[2]。本组仅4例(3.7%)经常反复发作,但能通过服用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂后症状得到缓解,支持溃疡穿孔可行单纯修补术这一观点。随着微创外科的发展,近年来,腹腔镜技术应用于溃疡穿孔修补术,与开腹修补术相比,腹腔镜作穿孔修补术具有创伤更小,胃肠功能恢复快,腹腔冲洗干净,术后并发症少以及住院时间短等优势,缺点是费用较高,如果病人经济条件许可,腹腔镜穿孔修补术是目前治疗消化性溃疡穿孔比较理想的术式,本组16例平均5d出院,无并发症发生,但对有下述情况的少部分病人,如病人耐受性好,腹腔污染轻,最好行胃大部分切除术:(1)既往有溃疡病穿孔或出血史;(2)伴有幽门梗阻或修补后易致狭窄者;(3)怀疑有恶变的胃溃疡;(4)病史较长,药物不能控制的难治性溃疡。
参考文献
1.薛春利.胃十二指肠急性穿孔的非手术治疗,腹部外科,1998,4: 210—211.
2.林庚金主编.消化病新概念.上海:上海医科大学出版社,1997. 29 —45.
(责任审校:高如意), http://www.100md.com(王志业)
【中图分类号】R573.1 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-028-02
随着诊疗水平的不断提高,消化性溃疡的内科治愈率日益增加,很少需要外科手术治疗。但是由于农村地区病人未及时就诊或治疗不规范,以至于消化性溃疡穿孔时有发生,如何减少对消化性溃疡误诊及恰当治疗仍值得探讨。我院与2008年至2010年共收治消化性溃疡穿孔200例疗效结果现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组200例,其中男122例,女78例,年龄18岁 至84岁(平均41岁),有溃疡病史126例。穿孔时间0.5~ 48h 〔< 12h 92例,>12h 24例〕,就诊时表现为局限性腹膜炎34例,弥漫性腹膜炎83例;合并休克11例;腹透膈下有游离气体80例。200例中胃溃疡穿孔25例,十二指肠溃疡穿孔 91 例。
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1.2临床诊断 诊断消化性溃疡穿孔一般并不困难,绝大部分患者有溃疡病史,近期内又有溃疡活动症状,穿孔后表现为急剧腹痛和典型的板状腹,腹透可见膈下游离气体,即可作出诊断。但一部分病人缺乏典型症状或体征,膈下无游离气体,容易与胆石症、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等疾病相混淆。本组2例由于未详细询问病史及体检误诊为阑尾炎,开腹后发现腹腔积液与阑尾炎不符合,改行上腹部切口,结果证实为十二指肠球部溃疡穿孔;另2例诊断为消化道溃疡穿孔、腹膜炎,开腹结果1例为重症胰腺炎,另1例为结肠癌破裂穿孔。因此对不典型病人,应当详细询问病史,仔细体格检查,反复腹透,必要时可自胃管内注入适量气体,以提高气腹的阳性率,本组3例在非手术治疗中腹透2次才发现膈下有游离气体。
1.3 治疗方法 非手术治疗20例(其中1例中转手术治疗),手术治疗80例(包括原非手术治疗中转手术1例,80例中开腹穿孔修补术61例,腹腔镜穿孔修补术16例,开腹胃大部切除术9例)。对于非手术治疗及穿孔修补术后病人均行正规内科药物治疗及随访。
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2.治疗结果
本组200例中治愈198例,2例81岁胃溃疡穿孔病人修补后,合并脑梗塞、肺部感染自动出院。开腹术后并发切口感染2例,肺部感染1例,1例胃穿孔修补术后并发幽门不全梗阻,经保守治疗痊愈。对经过正规内科药物治疗1个疗程后病人,行胃镜检查溃疡愈合率95.3%,3例溃疡处丝线残留溃疡未愈,胃镜下拔除后治愈。随访1～3年,4例仍有症状,经服用质子泵抑制或H2受体阻滞剂后症状能缓解,无顽固性疼痛及再穿孔病例。
3讨论
消化性溃疡穿孔非手术治疗:薛春利[1]报告56.4%消化性溃疡穿孔通过非手术治疗后闭合。本组在手术时也常发现部分胃十二指肠溃疡穿孔病人,穿孔小,腹腔积液不多,穿孔和周围组织粘连闭合。本组20例非手术治疗中除1例中转手术外,全部治愈,无膈下脓肿并发症发生[1]。因此,只要严格掌握适应证,选择一部分病人非手术治疗是有效和安全的。非手术治疗适应证:(1)穿孔早期诊断尚不明确,临床症状较轻;(2)空腹穿孔,腹膜炎体征较局限,B超检查腹腔积液少;(3)无根治性手术治疗适应证;(4)有较严重的心肺等重要脏器疾病,致使麻醉及手术有较大风险。本组1例84岁老年病人,腹膜炎严重,经非手术治疗9d治愈。非手术治疗的方法主要包括:(1)禁食,持续胃肠减压(患者取半卧位,随时检查确保胃管通畅,直至胃肠功能恢复,腹膜炎体征消失为止);(2)联合应用抗生素;(3)维持水、电解质及酸碱平衡;(4)应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂;(5)加强营养代谢支持。上述综合治疗过程中,必须严密观察生命体征及腹部体征的变化,如病情无好转或加重,全身情况恶化,即需及时改为手术治疗。手术治疗:对于非手术治疗无效、腹膜炎体征严重、腹腔积液较多者仍需手术治疗。手术方式包括穿孔修补术及根治性手术,后者国内常采取胃大部切除术。虽然胃大部切除术治疗消化性溃疡穿孔能达到根治的目的,但手术创伤大,手术时间长,术后近远期并发症较多,甚至因为严重并发症而导致死亡。而单纯穿孔修补术以创伤小,手术时间短、并发症少的优势仍是目前治疗消化性溃疡穿孔的主要手段。过去认为消化性溃疡穿孔单纯修补术后复发率高,仍有1/3 的病人需再次行根治性手术,然而由于幽门螺杆菌的发现,新一代质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的应用,90%以上的难治性溃疡能经药物治愈[2]。本组仅4例(3.7%)经常反复发作,但能通过服用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂后症状得到缓解,支持溃疡穿孔可行单纯修补术这一观点。随着微创外科的发展,近年来,腹腔镜技术应用于溃疡穿孔修补术,与开腹修补术相比,腹腔镜作穿孔修补术具有创伤更小,胃肠功能恢复快,腹腔冲洗干净,术后并发症少以及住院时间短等优势,缺点是费用较高,如果病人经济条件许可,腹腔镜穿孔修补术是目前治疗消化性溃疡穿孔比较理想的术式,本组16例平均5d出院,无并发症发生,但对有下述情况的少部分病人,如病人耐受性好,腹腔污染轻,最好行胃大部分切除术:(1)既往有溃疡病穿孔或出血史;(2)伴有幽门梗阻或修补后易致狭窄者;(3)怀疑有恶变的胃溃疡;(4)病史较长,药物不能控制的难治性溃疡。
参考文献
1.薛春利.胃十二指肠急性穿孔的非手术治疗,腹部外科,1998,4: 210—211.
2.林庚金主编.消化病新概念.上海:上海医科大学出版社,1997. 29 —45.
(责任审校:高如意), http://www.100md.com(王志业)