胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性心律失常的临床研究(2)
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1.2 治疗方法:两组患者在最近4周内均未接受过抗心律失常药物治疗。对照组给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、硝酸盐类药物进行常规抗心衰治疗。观察组在对照组的基础上口服盐酸胺碘酮片(江苏晨牌药业有限公司,批号:H32021944),第1周200 mg、tid;第2周200 mg、bid;第3周及以后200 mg、qd,规律服药12周。用药期间根据患者心率和心律情况适当调整剂量,若出现Ⅱ度及以上房室传导阻滞,严重的窦性心动过缓(HR<40次/min),新出现、加重的恶性室性心律失常(室早出现频率较用药前增加4倍或以上,用药后出现室速持续时间>30s)者停药。
1.3 观察方法及指标: ①治疗过程中,观察患者的临床症状,包括心悸、胸闷、心前区不适、乏力、头昏等;②治疗前、治疗12周后,测量血压、静息心率,12导联同步心电图记录并测量QT间期、计算QT离散度(QTd),24h动态心电图、超声心动图检查。必要时随时监测,观察心律失常的变化。③用药期间监测血、尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能及X线胸片的变化,判定疗效及监测药物不良反应。
1. 4 疗效判断标准:根据治疗前后心功能(NYHA)分级及Holter检查结果判定疗效:①显效:频发室性早搏(VPC)数量平均减少≥70%;成对室性早搏数量减少≥80%;短阵室性心动过速消失≥90%;连续心搏在15次以上室性心动过速及运动时心搏≥5次的室性心动过速完全消失;心功能改善2级以上或达到心功能Ⅰ级,症状、体征基本消失。②有效:频发室性早搏(VPc)数量平均减少≥70%或连发减少≥90%;心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级,症状、体征有所改善。③无效:达不到以上标准。总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计学处理:采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计量资料用表示,组内、组间比较采用t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为差异有显著意义。
2 结果
2.1 治疗效果:治疗结束时,观察组与对照组在抗室性心律失常效果、左室射血分数(LEVF)提高程度、心源性猝死等方面情况见表1所示。观察组与对照组比较,抗心律失常有效率明显优于对照组(P<0.01),观察组心源性猝死率低于对照组(P<0.05),治疗后观察组LEVF改善程度略高于对照组,但差异不具有统计学意义(P>0.05)。
2.2 不良反应发生率比较治疗期间,观察组有4例出现轻微胃肠道反应,其中腹胀3例,食欲差1例,均能耐受;缓慢性心律失常l例,未见肝肾毒副作用及神经、皮肤、眼角膜等毒副作用,未见QTc异常及尖端扭转性室性心动过速(TDP)等心律失常的发生;不良反应发生率为7.6%。对照组有2例出现胃肠道反应,l例轻微肝功能损害,未见其他不良反应,不良反应发生率为6.0%。两组比较,差异不具有统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
充血性心力衰竭时心脏射血分数降低,交感神经张力升高,肾素-血管紧张素系统活动增加,心电活动不稳定,室速或室颤等室性心律失常的发生概率较高[3]。目前国际上对于充血性心力衰竭合并室性心律失常患者多主张使用胺碘酮治疗。胺碘酮为一类同时具有阻滞非活动期钠通道、钾通道和钙通道以及非竞争性抑制α与β受体的作用,它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类抗心律失常药物的作用。胺碘酮于20世纪70年代应用于各种快速心律失常的治疗,其对于几乎所有类型的快速性心律失常(包括早搏、阵发性心动过速、阵发性房颤房扑、预激合并心动过速等)均有效,且在防治心力衰竭(射血分数<40%)事性心律失常上优于其他药物,在猝死防治上优于其他药物。
综合文献报道[4~6],胺碘酮在治疗充血性心力衰竭合并室性心律失常方面具备如下优势:①可明显减慢心率,约降低10%~15%,当心率较快时表现得更为明显,对基础心率偏快者尤为适用;②阻断钾离子外流延长复极,T波延长导致QT间期较原先延长30%,且很少引起尖端扭转性室速;③具有抗缺血作用,改善心肌灌注,可使心肌不同区间的细胞活动趋于均匀,同时使抗心律失常药物在心内更为均匀分布;④对房室结有抑制作用,能有效控制心室率;⑤抑制心室内传导,束支传导阻滞患者可安全使用;⑥无负性肌力作用,可安全用于心力衰竭患者。
CHFSTA研究[7]显示,胺碘酮可有效抑制心律失常且耐受性很好,同时可改善左室功能,对于非缺血性心脏病患者有降低总病死率的趋势;GESICA研究[8]也表明,较之于目前最好的心衰治疗,增加小剂量胺碘酮可降低病死率及住院率、改善存活者的心功能分级。本研究结果亦印证了上述结论。而CAST研究[9] (Cardiae Arrhythmia Suppression Trial)表明,Ic类药物可减少AMI患者的室性期前收缩,但却显著增加猝死率和总病死率。Ⅲ类抗心律失常药物则会引起尖端扭转性室性心动过速,当患者出现低血钾、心动过缓、合并应用其他延长QT间期的药物或肾功能异常时,可能诱发心律失常。但是本研究未发现上述不良反应,可能与研究样本数量不多、观察及随访时间不长等原因有关。
综合而言,在常规充血性心力衰竭治疗的基础上,小剂量胺碘酮对充血性心力衰竭合并室性心律失常具有良好的临床疗效,包括改善心功能、抗室性心律失常,降低心源性猝死,延长患者生命,改善其生活质量等,且具有良好的安全耐受性,建议作为充血性心力衰竭合并室性心律失常治疗的推荐方案之一,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 中国生物医学工程学会起搏与电生理分会,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(6):401
[2] 胡大一,郭继鸿.中华心律学[M].北京:人民卫生出版社,2008:188~193
[3] St John SuttonM,LeeD,Rouleau JL,et a1.Left ventricular remodeling and ventricular arrhythmias after myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(20):2577
[4] Hassapoyannes CA,MclLaurin BT,Homung CA,et a1.Normokinesia adjacent to left ventficular aneurysrn:a differential risk for sudden cardiac death[J] ......
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