克氏针内固定石膏外固定及中药洗剂治疗桡骨远端骨折的体会(2)
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2 讨论
桡骨远端骨折的特点 桡骨远端骨折约占整个前臂骨折的75%; 主要发生在两个年龄组，即6～10岁和40～70岁。儿童桡骨远端骨折多发生在干骺端，很少累及关节面，并且大多为青枝骨折，容易复位，夹板或石膏外固定3周达到临床愈合。与此相反，老年人由于多伴有骨质疏松，在同样的外力下常形成粉碎性骨折，关节面受损的比例明显增加，频繁的手法复位造成断端骨质粉碎，进一步失去断端的稳定性，这是老年桡骨远端粉碎骨折非手术治疗导致效果不佳的主要原因之一。正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突长于尺骨茎突约10mm～ 15mm。这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。桡骨远端骨折传统治疗方法包括夹板、石膏外固定，对于非移位型，复位后较为稳定的骨折疗效满意，但想达到较为精确复位和解决再移位问题仍然很困难，但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好的复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，引发创伤性关节炎。关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心一部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，因此，提示在桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。累及关节面的桡骨远端骨折采用切开复位钢板内固定术可以恢复关节面的完整性，但对于AO分型中C2，C3骨折不易获得稳定，特别老年人骨质疏松关节面塌陷的复位后存在骨缺损，难以给钢板螺钉提供有效的固定支撑，且切口暴露过大，肌健剥离失位，韧带损伤，术后肌健粘连磨损引发术后疼痛，运动受限等，如钢板塑形不足可使远折端向背侧移位或掌侧成角。决定桡骨远端骨折最终疗效不仅是骨折复位问题，还有骨质疏松程度，腕关节局部肌腱软组织损伤程度和术中剥离情况，高龄，有无其它合并症等，是多元性的，骨科医生不能完全干预，应尽可能地选用简单方法、安全方法，尽可能解剖复位同时造成最小的软组织损伤，导致瘢痕最少，手术不宜扩大化[4]。多方式克氏针内固定术，术中操作程序简化，同时结合C臂X线机复位和再调整，复位骨折块并加细克氏针固定，不易造成骨块间复位后再失位等。手术方法微创，既能完成骨折复位又能对腕关节处肌腱软组织形成较好保护。上述AO分型中的C2，C3型大多在桡骨远折端的桡侧，掌侧或背侧一般均有较大骨块可以为横穿固定尺桡骨远端的克氏针提供足够支撑。3枚固定骨折端的克氏针中有2枚同时穿过尺骨，将桡骨远端上、下骨折端和尺骨连接固定在一起而形成了框架结构的固定，使自身尺骨起到了对桡骨远端骨折的支撑作用，因而固定十分牢固，有效地防止了骨折短缩移位，维持桡骨高度，有利于早期功能练习。
治疗骨折时，关节制动时间长，易出现骨折愈合后关节僵硬。尽管术后鼓励患者进行功能锻炼来促进血液循环，减轻肢体水肿，但由于畏惧活动后疼痛或肢体固定使关节得不到充分活动，关节黏连、僵硬很难避免。统计表明[5]，没有移位的桡骨远端骨折创伤性关节炎的发生率为11%；而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%。刘振利等[6]报道137例桡骨远端骨折并发皮肤、肌腱、神经、筋膜等软组织并发症29例，占治疗总数的21%。从中医的角度来看，骨折后关节僵硬的主要原因是瘀血积聚、气血凝滞。去石膏外固定后采用中药薰洗局部即能治标又能治本。中药通过皮肤而作用于关节，使关节周围的血管扩张，血运和代谢增强，加速了关节内瘀血的吸收，减轻了关节水肿。中药薰洗在治疗骨折后关节僵硬中起到了疏通气血、活血止痛、疏松关节筋络的作用。中药薰洗能缓解疼痛，减轻患者对功能锻炼时疼痛的畏惧感，可早期活动，改善局部血供，促进消肿，加速骨折的愈合。
本组病例中有较多青壮年海员及渔民，无骨质疏松，合并症小，缺点是来院手术距受伤时间较长，一般为10h～2d，来医院时，患肢肿胀较重，为手法复位带来困难。一例为C3型开放骨折，消肿、消炎后七天再手术治疗。因关节面粉碎成数块，肌腱粘连，后期疼痛拒动腕关节功能差，建议行腕关节融合术。其他病例预后均为优良。通过本组病例，早就医、早复位、早手术，能减轻肢体水肿，能早期功能锻炼，降低并发症，预后良好。
我们认为只要掌握复位技巧，熟悉桡骨远端骨折的解剖特点，掌握进针位置及方向，克氏针内固定石膏外固定是安全、可靠的。早期复位克氏针内固定石膏外固定及中药洗方治疗桡骨远端骨折疗效好、损伤小，方法易于掌握，有利于早期功能练习，降低骨折并发症的发生，住院费用低廉，是我们基层医院治疗桡骨远端骨折一种比较好的治疗方法。
参考文献
[1] Sarmiemto APat GWBerryNceral Colle's fractures Functional bracing in supination [J].Bone Joint(AM)1975,57,311~317.
[2] 王澍寰.手外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999
[3] 汤锦波.桡骨远端骨折伴腕关节不稳定[J].中华外科杂志，1994，32：82~86
[4] 荣国威 ......
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