骨伤治疗中显微外科技术的运用
【摘要】移植骨的关键在于是否存在移植体的血供。传统移植方法导致移植骨，因为缺血大部分骨细胞坏死，这种方法抗感染力弱，愈合时间长，在小块骨缺损情况下，愈合率较高。但对长段骨缺损的修复，常发生不愈合现象。60年代带蒂骨瓣移植应用于临床，70年代以来，发展了骨膜移植，能将血管与受区的血管进行吻合，增强了抗感染能力，(治愈)用传统植骨，难以成活的病例。
【关键词】骨伤治疗；显微外科；技术；运用
【中图分类号】R263【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0068-01
1963年陈中伟完成的第一例前臂再植是伟大的。目前，骨膜瓣移植已广泛应用于临床。从理论上讲，每一块骨的血供条件、解剖位置、结构特点有所不同，能够满足手术要求的供骨，限于不规则骨中的肩胛骨、肋骨及髂骨，长骨中的尺骨、桡骨、腓骨和扁骨等。近年来，发掘了许多新的骨膜瓣供区。骨伤治疗中，显微外科技术的运用是广泛的。我国显微修复重建外科技术曾经辉煌并且在某些领域依旧保持国际领先。
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1 肋骨瓣
近年的解剖学研究选用受体椎骨上位或下位1~2个椎体相对应肋为供体，既能保持稳定性，又能促进愈合，是一种较理想的修复术式。肋骨瓣适用于脊柱后凸畸形，优点是：手术血供好、抗感染力强、愈合快；血管口径大，但肋骨细，不能修复大的骨缺损。
2 肩胛骨瓣
2.1 吻合颈横动脉浅支的肩胛冈骨瓣和骨肌皮复合瓣。颈横动脉浅支是颈横动脉主要分支之一。浅支干长平均2.3cm，术中要注意保留肩关节的完整性；复合瓣则适用于颏下侧颈部恶性肿瘤，术中应用细针线将皮瓣与深筋膜作间断缝合固定，以免皮瓣与深层结构脱离。
2.2 以肩胛上血管冈下支为蒂肩胛冈骨瓣或复合组织瓣。肩胛上动脉冈下支起始部外径为1.8mm，冈下支在冈盂切迹的起始处至分出第一营养支处，加上营养支至肩胛冈基底部距离1.5~2.0cm。肩胛上动脉冈下支手术显露容易、安全等优点。要注意保留肩锁关节完整；防止骨皮分离；大面积软组织缺损慎用。
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2.3 颈横动脉深支血管为蒂肩胛骨脊柱缘骨瓣。颈横动脉深支有两条伴行静脉。结合后入路椎板成形，可用以取代传统颈椎管狭窄症，解决椎板回弹合拢的问题，且可防止疤痕组织压迫。
3 桡侧副血管为蒂的肱骨下段骨膜瓣
桡侧副动脉起始外径分别为1.6mm和1.1mm，桡侧副动脉长3.6cm。可切取骨瓣大小为7cm×4cm。本术式凿取骨膜瓣应保留其表面一层薄肌袖，有利于保护骨膜支血管；骨膜瓣内可带上头静脉，以利皮瓣静脉血回流；术中注意保护桡神经。
4 尺、桡骨骨(膜)瓣
4.1 以骨间前或骨间后血管为蒂的尺骨远段骨瓣。骨间前动脉于肱骨适用于修复腕骨骨缺损，是保证该骨(膜)瓣有充裕血供的关键。优点为：不牺牲主干血管，术后不影响前臂和手的血供，但血管蒂长，移动范围大；在距尺骨茎突近端发出2.3个骨膜支，分布于血供，形成系统，成为解剖学基础。可用于修复尺、桡骨不连。
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4.2 以桡动脉茎突返支为蒂桡骨茎突骨瓣。桡动脉茎突发出处在茎突平面下方0~1.2cm之间。根据其起始类型和支数，可分为四型：单支型、双支型、共干型、混合型。桡动脉茎突返支较恒定。适用于修复手舟骨骨折骨不连，保持了特点，利用了切除的桡骨茎突作血管蒂的骨瓣。
5 股骨大转子骨瓣
5.1 旋股内侧血管深支大转子后部骨瓣。在髋关节后方发出转子支，骨瓣体积约5cm×3cm×1.5cm，骨瓣血供丰富为其优点。
5.2 臀下血管吻合支为蒂大转子后部骨瓣。臀下动脉吻合自然发出点到其与旋股内侧动脉深支吻合处之间长度6.2cm，吻合支根部外径为1.5mm。适用于中、青年晚期股骨头缺血坏死，而髋臼未遭严重破坏变形者。优点是组织创伤小、操作简便。
5.3 第一穿动脉升支为蒂大转子后外侧骨瓣。第一穿动脉升支外径2.2mm，紧贴距止点2.5cm处的臀大肌内面上行，沿途分支分布于臀大肌。末端为大转子支，外径1.1mm，上行达大转子后下部，呈鸟爪状分布于股方肌止点及其外侧区的大转子，可切取骨瓣大小为8.0cm×3.0cm×2.5cm。本术式有可能成为修复股骨中、上段骨缺损的一个新供区。
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5.4 旋股外侧血管横支为蒂大转子前外侧骨瓣。以此可以修复股骨中段或上段骨缺损，具有以下优点：手术只需作一个切口，操作简单，成功率高；血管走行恒定，供区兼有皮质骨和松质骨，并有直接动脉分支供应，有利于骨性愈合；可根据需要适当扩大取骨范围；虽然供区取骨量有限，但可设计携带较骨瓣大的骨膜以适应骨缺损修复的需要。
6 膝下外血管为蒂腓骨上段骨瓣
膝下外动脉起始点位于外径1.5mm，主干段长3.9cm，下行支长1.1cm。膝下外血管具有显露容易、解剖位置恒定、血管管径、蒂长均适合显微外科要求等优点。
7 跗外侧血管为蒂骰骨瓣和跟骨前外侧骨瓣
跗外侧动脉起始处动脉长2.7cm。行经骰骨背侧时，肌骨支分布于跟骨前外侧。切口远端应延长至第4跖骨底，以踝前外侧入路为佳，此两骨瓣均为转位修复距骨颈骨折、距骨体缺血性坏死和关节植骨融合的新术式。
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8 跟外侧血管为蒂跟骨后外侧骨瓣
跟外侧动脉为腓动脉的终支,起始外径为1.4Mm，伴行静脉管径1.6mm。动脉干及其骨皮支发6~12支外径0.5mm的跟骨支分布至跟骨体外侧。
参考文献
[1] 王云亭，洪光祥，王发斌，黄省秋，万圣祥，张建新，黄启顺.骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植的解剖学观察─一种新供骨区的介绍[J]中华手外科杂志，1994，(03)
[2] 陈秀清，李卜明，李国文，窦忠新，陈振光，余国荣，彭建强.带骨间前血管蒂尺骨远侧段骨(膜)瓣移位的应用解剖[J]中国临床解剖学杂志，1994，(02)
[3] 陈振光，张发惠，余国荣，郑和平，喻爱喜，谭金海，谢昀.带血管蒂跗骨瓣移位术修复踝及足部骨病损[J]中华显微外科杂志，2003，(03)
[4] 张发惠，陈振光，郑和平，刘经南.胫后血管肌间隙支胫骨内侧骨膜瓣移位术的应用解剖[J]中国临床解剖学杂志，1996，(04)
作者单位：333000 江西省景德镇市中医院1
333000 江西省第三人民医院2, 百拇医药(程卫国吴小萍吴丽萍)
【关键词】骨伤治疗；显微外科；技术；运用
【中图分类号】R263【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0068-01
1963年陈中伟完成的第一例前臂再植是伟大的。目前，骨膜瓣移植已广泛应用于临床。从理论上讲，每一块骨的血供条件、解剖位置、结构特点有所不同，能够满足手术要求的供骨，限于不规则骨中的肩胛骨、肋骨及髂骨，长骨中的尺骨、桡骨、腓骨和扁骨等。近年来，发掘了许多新的骨膜瓣供区。骨伤治疗中，显微外科技术的运用是广泛的。我国显微修复重建外科技术曾经辉煌并且在某些领域依旧保持国际领先。
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1 肋骨瓣
近年的解剖学研究选用受体椎骨上位或下位1~2个椎体相对应肋为供体，既能保持稳定性，又能促进愈合，是一种较理想的修复术式。肋骨瓣适用于脊柱后凸畸形，优点是：手术血供好、抗感染力强、愈合快；血管口径大，但肋骨细，不能修复大的骨缺损。
2 肩胛骨瓣
2.1 吻合颈横动脉浅支的肩胛冈骨瓣和骨肌皮复合瓣。颈横动脉浅支是颈横动脉主要分支之一。浅支干长平均2.3cm，术中要注意保留肩关节的完整性；复合瓣则适用于颏下侧颈部恶性肿瘤，术中应用细针线将皮瓣与深筋膜作间断缝合固定，以免皮瓣与深层结构脱离。
2.2 以肩胛上血管冈下支为蒂肩胛冈骨瓣或复合组织瓣。肩胛上动脉冈下支起始部外径为1.8mm，冈下支在冈盂切迹的起始处至分出第一营养支处，加上营养支至肩胛冈基底部距离1.5~2.0cm。肩胛上动脉冈下支手术显露容易、安全等优点。要注意保留肩锁关节完整；防止骨皮分离；大面积软组织缺损慎用。
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2.3 颈横动脉深支血管为蒂肩胛骨脊柱缘骨瓣。颈横动脉深支有两条伴行静脉。结合后入路椎板成形，可用以取代传统颈椎管狭窄症，解决椎板回弹合拢的问题，且可防止疤痕组织压迫。
3 桡侧副血管为蒂的肱骨下段骨膜瓣
桡侧副动脉起始外径分别为1.6mm和1.1mm，桡侧副动脉长3.6cm。可切取骨瓣大小为7cm×4cm。本术式凿取骨膜瓣应保留其表面一层薄肌袖，有利于保护骨膜支血管；骨膜瓣内可带上头静脉，以利皮瓣静脉血回流；术中注意保护桡神经。
4 尺、桡骨骨(膜)瓣
4.1 以骨间前或骨间后血管为蒂的尺骨远段骨瓣。骨间前动脉于肱骨适用于修复腕骨骨缺损，是保证该骨(膜)瓣有充裕血供的关键。优点为：不牺牲主干血管，术后不影响前臂和手的血供，但血管蒂长，移动范围大；在距尺骨茎突近端发出2.3个骨膜支，分布于血供，形成系统，成为解剖学基础。可用于修复尺、桡骨不连。
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4.2 以桡动脉茎突返支为蒂桡骨茎突骨瓣。桡动脉茎突发出处在茎突平面下方0~1.2cm之间。根据其起始类型和支数，可分为四型：单支型、双支型、共干型、混合型。桡动脉茎突返支较恒定。适用于修复手舟骨骨折骨不连，保持了特点，利用了切除的桡骨茎突作血管蒂的骨瓣。
5 股骨大转子骨瓣
5.1 旋股内侧血管深支大转子后部骨瓣。在髋关节后方发出转子支，骨瓣体积约5cm×3cm×1.5cm，骨瓣血供丰富为其优点。
5.2 臀下血管吻合支为蒂大转子后部骨瓣。臀下动脉吻合自然发出点到其与旋股内侧动脉深支吻合处之间长度6.2cm，吻合支根部外径为1.5mm。适用于中、青年晚期股骨头缺血坏死，而髋臼未遭严重破坏变形者。优点是组织创伤小、操作简便。
5.3 第一穿动脉升支为蒂大转子后外侧骨瓣。第一穿动脉升支外径2.2mm，紧贴距止点2.5cm处的臀大肌内面上行，沿途分支分布于臀大肌。末端为大转子支，外径1.1mm，上行达大转子后下部，呈鸟爪状分布于股方肌止点及其外侧区的大转子，可切取骨瓣大小为8.0cm×3.0cm×2.5cm。本术式有可能成为修复股骨中、上段骨缺损的一个新供区。
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5.4 旋股外侧血管横支为蒂大转子前外侧骨瓣。以此可以修复股骨中段或上段骨缺损，具有以下优点：手术只需作一个切口，操作简单，成功率高；血管走行恒定，供区兼有皮质骨和松质骨，并有直接动脉分支供应，有利于骨性愈合；可根据需要适当扩大取骨范围；虽然供区取骨量有限，但可设计携带较骨瓣大的骨膜以适应骨缺损修复的需要。
6 膝下外血管为蒂腓骨上段骨瓣
膝下外动脉起始点位于外径1.5mm，主干段长3.9cm，下行支长1.1cm。膝下外血管具有显露容易、解剖位置恒定、血管管径、蒂长均适合显微外科要求等优点。
7 跗外侧血管为蒂骰骨瓣和跟骨前外侧骨瓣
跗外侧动脉起始处动脉长2.7cm。行经骰骨背侧时，肌骨支分布于跟骨前外侧。切口远端应延长至第4跖骨底，以踝前外侧入路为佳，此两骨瓣均为转位修复距骨颈骨折、距骨体缺血性坏死和关节植骨融合的新术式。
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8 跟外侧血管为蒂跟骨后外侧骨瓣
跟外侧动脉为腓动脉的终支,起始外径为1.4Mm，伴行静脉管径1.6mm。动脉干及其骨皮支发6~12支外径0.5mm的跟骨支分布至跟骨体外侧。
参考文献
[1] 王云亭，洪光祥，王发斌，黄省秋，万圣祥，张建新，黄启顺.骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植的解剖学观察─一种新供骨区的介绍[J]中华手外科杂志，1994，(03)
[2] 陈秀清，李卜明，李国文，窦忠新，陈振光，余国荣，彭建强.带骨间前血管蒂尺骨远侧段骨(膜)瓣移位的应用解剖[J]中国临床解剖学杂志，1994，(02)
[3] 陈振光，张发惠，余国荣，郑和平，喻爱喜，谭金海，谢昀.带血管蒂跗骨瓣移位术修复踝及足部骨病损[J]中华显微外科杂志，2003，(03)
[4] 张发惠，陈振光，郑和平，刘经南.胫后血管肌间隙支胫骨内侧骨膜瓣移位术的应用解剖[J]中国临床解剖学杂志，1996，(04)
作者单位：333000 江西省景德镇市中医院1
333000 江西省第三人民医院2, 百拇医药(程卫国吴小萍吴丽萍)