“阿托品化定量观察指标”指导重度有机磷农药中毒抢救30例观察
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急性有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见急症，死亡率高。阿托品是抢救AOPP时最常用的抗胆碱药，其使用原则是迅速、适量、反复用药，在短时间内达到阿托品化,但用法用量不易掌握。近年我们采用“阿托品化定量观察指标”指导有机磷农药中毒乐果抢救用药，取得较好疗效，总结如下。
1 临床资料
60例病人均为我院急诊科抢救病人，均有明确的吞服有机磷农药乐果病史，血浆胆碱酯酶活性均低于30%，无基础疾病。随机分为常规治疗组和“阿托品化定量观察指标”组(量化组)。入选60例病人就诊前均曾自行催吐，未予其他治疗，就诊时间均小于1小时。患者年龄、性别、服毒量见表1，经统计学处理差异无显著性(P>0.05)
2 治疗方法
所有病人常规予以清洗去毒，脱去污染衣物，彻底清洗污染皮肤、毛发和指甲，彻底、反复洗胃、导泻 ，按病情给予阿托品、氯磷定并维持72小时以上至血浆胆碱酯酶活性恢复至大于70%。部分病人给予透析治疗。
3 阿托品化判断标准及阿托品过量判断标准
3.1 常规治疗组:阿托品化主要指征是口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔散大、心率加快90~100次/min、体温轻度升高、肺部啰音消失。
3.2 量化组(见表2)
小于6分为阿托品不足，加大用量；6~9分已达阿托品化，控制用量；大于9分应警惕阿托品过量或中毒，减量[1]。
3.3 阿托品过量判断标准：中毒早期语言及运动中枢高度兴奋、谵语、幻觉与精神症状，易识别，停药或减量后恢复较快；中毒晚期中枢高度抑制、昏迷、脑水肿甚至出现呼吸循环衰竭，瞳孔极度散大，眼底静脉血管显著扩张。
4 疗效观察指标
4.1 动态观察临床症状、体征、血浆胆碱酯酶活性，记录阿托品过量中毒发生率。
4.2 疗效标准：痊愈：临床症状、体征消失，血胆碱酯酶活性恢复正常；好转：临床症状、体征消失，血胆碱酯酶活性接近正常；无效：抢救治疗无效或患者死亡。
5 结果
两组病人疗效对比见表3，阿托品过量发生率对比见表4
表3结果表明常规治疗组改善率60.00%，量化组改善率83.33%，经X2检验，P<0.01，两组比较差异有显著性，量化组疗效优于常规治疗组。
表4结果表明常规治疗组阿托品过量发生率60.00%，量化组阿托品过量发生率16.67%，经X2检验，P<0.01，两组比较差异有显著性，量化组阿托品过量发生率低于常规治疗组。
6 讨论
急性有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见急症，死亡率高。阿托品是AOPP时最常用的抗胆碱药。其周围作用主要是竞争性阻断M-胆碱能受体(M-ChR)，拮抗乙酰胆碱引起的毒蕈碱样效应。大剂量时对中枢M-ChR也有作用，对中枢N-胆碱能受体(N-ChR)无作用，对周围N-ChR作用极弱[2]。阿托品使用原则是迅速、适量、反复用药，在短时间内达到阿托品化[3]。关于阿托品的使用，长期的临床实践，按照教科书及有关文献，阿托品的使用并不完善，特别是对于重度口服中毒剂量偏低。受个例超大剂量抢救成功的影响，近年来，阿托品有滥用趋势。每天上千甚至上万毫克者非个别现象[4]。引起的过量、中毒、死亡现象屡见不鲜[5]。中毒发生率为40%~60%[6]，病死率为18.3%[7]。传统疗法治愈率低(20%~70%)，病死率高(20%~80%)[8]。影响阿托品用量的常见原因: 对于阿托品指征的掌握过于死板苛刻；对阿托品中毒认识不足；阿托品化后维持剂量的掌握及患者有其他基础病因是影响阿托品用法及用量的最常见的原因。阿托品化主要指征是口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔散大、心率加快、体温轻度升高、肺部啰音消失。临床实践中，不可能所有指征都出现[9]。瞳孔扩大和颜面潮红不是阿托品化可靠指标。对于阿托品化中口干、皮肤干燥、面色潮红、肺部罗音消失、HR100次/min左右应进行综合衡量分析，因个体差异不同，特别是患者具有其他基础病因时，切忌有某一症状、体征不符而盲目增大阿托品用量。阿托品化可靠指标是口干、皮肤干燥和心率90~100次/min[10]。“阿托品化简化指标”客观可靠，有利于抗胆碱药物合理应用[11]。阿托品化定量观察能更好指导阿托品应用。
参考文献
[1] 王永健，石礼，肖振文，等.阿托品化定量观察在重度有机磷中毒救治中的应用研究[J].中国急救医学，2003，23(8)：583~584
[2] [6]方克美，杨大明，常俊，主编.急性中毒治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社， 2002，53~54
[3] 陈明华.重度有机磷中毒救治对策的探讨[J].临床荟萃，2000，15(19)：906~908
[4] 郑动泉，宋尚时，李明秀，等.突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒呼吸肌麻痹76例观察[J].中华内科杂志，2000，39(10)：655~657
[5] 戴建溪 ......
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