早发型子痫前期期待治疗临床分析
早发型子痫前期(Early-onset preeclampsia，EOPE)是妊娠期特发并威胁母儿健康的严重病症，是妊娠期特发和常见的并发症。根据美国和加拿大等国家的标准，把发生在妊娠34周以前的子痫前期定义为早发型子痫前期[1]。患者由于起病早，病情严重，而此时胎儿尚未成熟，出生后成活率低，其诊治一直是妇产科医生较为棘手的难题。近年来，早发型子痫前期引起了医学界的重视，本文通过对我院44例早发型子痫前期的病例进行回顾性分析。
选择我院自2003年5月至2010年5月收治的子痫前期患者44例，按早发型子痫发病孕周分为4组:A组<28周,8例; B组28~31周,9例; C组32~33周,11例;D组≥34周,16例.主要分析指标包括:发病孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、严重并发症发生情况、胎儿及新生儿死亡率和小于孕龄儿发生率。诊断标准均符合《妇产科学》第7版[2]。通过严格选择病例，可对尚无严重母体并发症的24~34周的早发型子痫前期患者采取保守治疗，治疗过程中严密监测母胎情况，有无严重并发症发生。
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1 观察指标
依据病情进行：①每日严密的医疗护理和临床观察、系列的血压监测和尿蛋白定性检测；②每周1~2次，甚至每日进行24小时尿蛋白总量测定；③每周1~2次，甚至每日进行生物化学检测，血象检查和凝血功能检测。对胎儿的监测包括：①每日的胎动和胎心率；②每周甚至每日的无负荷试验(NST)；③每周或每隔周1次的超声检查胎儿生长情况和多普勒脐带血流变化。母体方面：观察各组患者并发症的发生情况：包括抽搐、脑血管意外、心力衰竭、HELLP综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、胎盘早剥及产后出血。围生儿方面则观察胎儿窘迫、新生儿窒息、胎死宫内及新生儿死亡的情况。
1.1 终止妊娠的指征[2]:①子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2h可考虑终止妊娠。
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1.2 统计学处理:所有数据以均数±标准差(x±s)表示；采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.3 治疗方法:①所有患者入院后予完善各项相关检查;②患者卧床休息，间断吸氧，注意营养，同时密切监测母胎情况;③解痉，降压，必要时扩容治疗，视病情、孕周、胎盘及胎儿情况确定终止妊娠的时机和方式，治疗效果不明显、出现母儿并发症时予终止妊娠，并在终止妊娠前常规使用地塞米松促胎肺成熟。
2 结果
A组保守治疗时间平均为(9 ±7) d,B组为(11±7)d,C组为(8±6) d,D组为(5±3) d,D组保守治疗时间与前3组比较, 差异有统计学意义(P<0.01).而A、B、C各组间的保守治疗时间比较,差异无统计学意义(P>0.05).A、B、C各组孕妇并发症发生率比较,差异也无统计学意义(P>0.05),但与D组比较,差异有统计学意义(P<0.01);A、B组胎儿及新生儿死亡率、胎死宫内发生率与C、D组比较,差异均有统计学意义(P<0.01),而C、D两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
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3 讨论
对EOPE的处理个体化是其原则。期待治疗前需全面评价孕产妇及胎儿状况，以及病情严重程度和重症发生时间，与患者和家属进行有效沟通、坦诚分析和综合考虑。因存在个体差异，期待治疗时限最为重要。监控和防范严重并发症的发生是期待治疗成功的关键。对早发型子痫前期的期待治疗包括硫酸镁解痉、降压、扩容、肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟、抗凝等对症支持治疗。延长孕周，促胎肺成熟，减少新生儿并发症，提高围生儿存活率。有人对74例早发型子痫前期分别使用期待治疗或积极治疗(终止妊娠)[3]。并对两种治疗方法进行比较发现，期待治疗组新生儿Apgar评分显著高于积极治疗组NRDS发生率显著下降，说明期待治疗组围生儿结局显著优于积极治疗组。也有人对于孕周>24周的早发型子痫前期患者前瞻性研究[4]，提示：对于孕周>24周的早发型子痫前期患者采取期待治疗，不会增加母体并发症的发生，但就围生儿结局而言，孕周>28周的子痫前期患者围生儿存活率较高。
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期待治疗过程中要严密监护母亲重要脏器功能。注意母体在治疗过程中有无头痛、眼花、上腹部不适等主诉，同时常规监测血压、心率、尿量、血常规、尿蛋白、凝血功能，肝肾功能，眼底血管等情况。如出现上腹部不适，酱色尿、肝功能异常，血红蛋白下降，溶血、应警惕消化系统并发症发生(如HELLP综合征，肝包膜下血肿等)；如头晕、头痛加重、眼底血管出血伴感觉或意识障碍，甚至抽搐，应注意有无中枢神经系统并发症发生(如脑出血、脑梗死、子痫等)；如心悸、胸闷、咳嗽、不能平卧、心率加快等，要注意是否发生肺水肿和急性心功能不全；如大量蛋白尿、浮肿明显、腹胀，胸闷要注意是否出现低蛋白血症伴胸腹水；如尿量减少，浮肿，肾功能异常，要考虑急性肾功能衰竭；如出现全身出血倾向、出凝血异常，警惕有无DIC发生。当母亲出现严重并发症时，则不宜继续期待治疗。
笔者认为，对孕周>24周的早发型子痫前期患者可在母体病情相对稳定的情况下，采取保守期待治疗，提高促胎肺成熟，降压，解痉，镇静，利尿，抗凝等治疗，延迟孕周，能显著改善新生儿结局，降低围生儿并发症发生率及死亡率。治疗过程中严密监护母体及胎儿情况，一旦出现严重母体并发症，胎儿窘迫等围生儿并发症，应适时终止妊娠。对早发型子痫前期疾病防范和监控，延迟疾病尤其是重度发病孕周，适时延长孕周和降低危害程度，其意义远远超乎产科和围生结局评估，事关母亲和子代远期预后。
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参考文献
[1] von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification of preeclampsia [J]. Hypertens Pregnancy,2003,22(2):143-148
[2] 乐杰主编，《妇产科学》第7版。北京：人民卫生出版社，2009年5月；92~101
[3] Sarsam DS, Shamden M, Al Wazan R. Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term[J].Singapore Med J, 2008,49(9);698~703
[4] Haddad B, Deis S, Goffinet F ,et al.Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic wonen between 24 and 33weeks' gestation [J]. Br J Obstet Gynecol, 2004,190(6):1590~1597
作者单位：224500 江苏省滨海县康达中西医结合医院, 百拇医药(赵 宏)
选择我院自2003年5月至2010年5月收治的子痫前期患者44例，按早发型子痫发病孕周分为4组:A组<28周,8例; B组28~31周,9例; C组32~33周,11例;D组≥34周,16例.主要分析指标包括:发病孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、严重并发症发生情况、胎儿及新生儿死亡率和小于孕龄儿发生率。诊断标准均符合《妇产科学》第7版[2]。通过严格选择病例，可对尚无严重母体并发症的24~34周的早发型子痫前期患者采取保守治疗，治疗过程中严密监测母胎情况，有无严重并发症发生。
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1 观察指标
依据病情进行：①每日严密的医疗护理和临床观察、系列的血压监测和尿蛋白定性检测；②每周1~2次，甚至每日进行24小时尿蛋白总量测定；③每周1~2次，甚至每日进行生物化学检测，血象检查和凝血功能检测。对胎儿的监测包括：①每日的胎动和胎心率；②每周甚至每日的无负荷试验(NST)；③每周或每隔周1次的超声检查胎儿生长情况和多普勒脐带血流变化。母体方面：观察各组患者并发症的发生情况：包括抽搐、脑血管意外、心力衰竭、HELLP综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、胎盘早剥及产后出血。围生儿方面则观察胎儿窘迫、新生儿窒息、胎死宫内及新生儿死亡的情况。
1.1 终止妊娠的指征[2]:①子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2h可考虑终止妊娠。
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1.2 统计学处理:所有数据以均数±标准差(x±s)表示；采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.3 治疗方法:①所有患者入院后予完善各项相关检查;②患者卧床休息，间断吸氧，注意营养，同时密切监测母胎情况;③解痉，降压，必要时扩容治疗，视病情、孕周、胎盘及胎儿情况确定终止妊娠的时机和方式，治疗效果不明显、出现母儿并发症时予终止妊娠，并在终止妊娠前常规使用地塞米松促胎肺成熟。
2 结果
A组保守治疗时间平均为(9 ±7) d,B组为(11±7)d,C组为(8±6) d,D组为(5±3) d,D组保守治疗时间与前3组比较, 差异有统计学意义(P<0.01).而A、B、C各组间的保守治疗时间比较,差异无统计学意义(P>0.05).A、B、C各组孕妇并发症发生率比较,差异也无统计学意义(P>0.05),但与D组比较,差异有统计学意义(P<0.01);A、B组胎儿及新生儿死亡率、胎死宫内发生率与C、D组比较,差异均有统计学意义(P<0.01),而C、D两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
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对EOPE的处理个体化是其原则。期待治疗前需全面评价孕产妇及胎儿状况，以及病情严重程度和重症发生时间，与患者和家属进行有效沟通、坦诚分析和综合考虑。因存在个体差异，期待治疗时限最为重要。监控和防范严重并发症的发生是期待治疗成功的关键。对早发型子痫前期的期待治疗包括硫酸镁解痉、降压、扩容、肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟、抗凝等对症支持治疗。延长孕周，促胎肺成熟，减少新生儿并发症，提高围生儿存活率。有人对74例早发型子痫前期分别使用期待治疗或积极治疗(终止妊娠)[3]。并对两种治疗方法进行比较发现，期待治疗组新生儿Apgar评分显著高于积极治疗组NRDS发生率显著下降，说明期待治疗组围生儿结局显著优于积极治疗组。也有人对于孕周>24周的早发型子痫前期患者前瞻性研究[4]，提示：对于孕周>24周的早发型子痫前期患者采取期待治疗，不会增加母体并发症的发生，但就围生儿结局而言，孕周>28周的子痫前期患者围生儿存活率较高。
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期待治疗过程中要严密监护母亲重要脏器功能。注意母体在治疗过程中有无头痛、眼花、上腹部不适等主诉，同时常规监测血压、心率、尿量、血常规、尿蛋白、凝血功能，肝肾功能，眼底血管等情况。如出现上腹部不适，酱色尿、肝功能异常，血红蛋白下降，溶血、应警惕消化系统并发症发生(如HELLP综合征，肝包膜下血肿等)；如头晕、头痛加重、眼底血管出血伴感觉或意识障碍，甚至抽搐，应注意有无中枢神经系统并发症发生(如脑出血、脑梗死、子痫等)；如心悸、胸闷、咳嗽、不能平卧、心率加快等，要注意是否发生肺水肿和急性心功能不全；如大量蛋白尿、浮肿明显、腹胀，胸闷要注意是否出现低蛋白血症伴胸腹水；如尿量减少，浮肿，肾功能异常，要考虑急性肾功能衰竭；如出现全身出血倾向、出凝血异常，警惕有无DIC发生。当母亲出现严重并发症时，则不宜继续期待治疗。
笔者认为，对孕周>24周的早发型子痫前期患者可在母体病情相对稳定的情况下，采取保守期待治疗，提高促胎肺成熟，降压，解痉，镇静，利尿，抗凝等治疗，延迟孕周，能显著改善新生儿结局，降低围生儿并发症发生率及死亡率。治疗过程中严密监护母体及胎儿情况，一旦出现严重母体并发症，胎儿窘迫等围生儿并发症，应适时终止妊娠。对早发型子痫前期疾病防范和监控，延迟疾病尤其是重度发病孕周，适时延长孕周和降低危害程度，其意义远远超乎产科和围生结局评估，事关母亲和子代远期预后。
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参考文献
[1] von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification of preeclampsia [J]. Hypertens Pregnancy,2003,22(2):143-148
[2] 乐杰主编，《妇产科学》第7版。北京：人民卫生出版社，2009年5月；92~101
[3] Sarsam DS, Shamden M, Al Wazan R. Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term[J].Singapore Med J, 2008,49(9);698~703
[4] Haddad B, Deis S, Goffinet F ,et al.Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic wonen between 24 and 33weeks' gestation [J]. Br J Obstet Gynecol, 2004,190(6):1590~1597
作者单位：224500 江苏省滨海县康达中西医结合医院, 百拇医药(赵 宏)