浅谈临床中脑动脉瘤的早期手术效果分析
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【摘要】目的:探索脑动脉瘤的早期手术效果。方法:对32例动脉瘤的早期手术病例进行了分析，32例脑动脉瘤中颈内动脉瘤20例，前交通动脉瘤2例，大脑前动脉瘤5例，大脑中动脉瘤5例。采取螺旋CT三维血管成像技术、脑血管造影进行诊断，利用显微手术完成手术。结果:随访2个月~1年，良好26例，残废4例，植物生存2例。结论:对脑动脉瘤，一旦确诊，应予早期手术，大多可获得良好的疗效。
【关键词】动脉瘤；早期手术；疗效
【中图分类号】R252【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0155-00
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。主要见于中年人(30~60岁)，发病率居于脑血管意外疾病中的第三位，仅次于脑血栓形成及高血压出血。外科手术是目前治疗脑动脉瘤的主要方法之一，对脑动脉瘤患者手术以择期手术的效果为好，但有文献报告[1]认为在神经外科等待手术治疗的病人中约有1/6发生再出血。我院2009年1月~2010年8月对48例脑动脉瘤中的32例采取了早期手术处理，取得了较为理想的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:男20例，女12例，年龄18~76岁。术前按Hunt-Hess分级法：Ⅰ级者8例，Ⅱ级者10例，Ⅲ级者9例，Ⅳ级者5例。CT平扫28例均表现有蛛网膜下腔出血，其中前纵裂有小灶性出血8例，单侧侧裂池有小灶性出血12例，脑内血肿5例，1例血肿破入脑室，2例表现为硬膜下血肿。32例全部经股动脉插管行全脑血管造影者，12例造影显示动脉瘤不确切的病例均采用螺旋CT三维血管成像进行确诊，证实颈内动脉瘤20例，前交通动脉瘤2例，大脑前动脉瘤5例，大脑中动脉瘤5例。
1.2 手术方法:均按翼点入路，28例作了动脉瘤颈夹闭术，其中有6例还作了动脉瘤包裹术，4例作单纯包裹术。手术距出血的时间第一次破裂出血后24小时内手术者4例，48小时内手术者8例，72小时内手术者11例， 96小时内手术者9列。常规开颅后弧形剪开硬膜。显微镜下依次解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池等，充分释放脑脊液。7例降压不满意，行侧脑室穿刺引流，2例引流后降压仍不满意，予以前颞叶切除。以自动拉钩逐步牵开额叶、颞叶。仔细分离暴露载瘤动脉远、近端以备阻断。再分离瘤颈.选择合适的动脉瘤夹予以夹闭。其中采用临时阻断23例。对较大动脉瘤采用穿刺抽吸。使其萎陷：对宽颈动脉瘤采用微电流双极电凝。使其缩小，夹闭不满意时加行瘤壁加固包裹术。术中清除蛛网膜下腔积血，用罂粟碱稀释液反复冲洗。如果出现动脉瘤破裂出血，须快速吸净血液，临时阻断载瘤动脉近端，快速分离并夹闭动脉瘤。阻断时间通常在10 min以内，超过15min易并发术后脑缺血损害[2]。
2 结果
随访2个月~1年，良好者26例，残废4例与植物生存2例(表1)。
3 讨论
流行病学调查结果显示脑动脉瘤的发生率为人群的0.2%~8.9%。近年来随着医学影像技术的迅速发展，动脉瘤的诊断率有逐年明显上升的趋势[3~4]。长期追踪观察，未破裂脑动脉瘤每年发生破裂的危险性在10%~20%，并伴随每次破裂出血导致50%的致死率。显而易见，一旦发现颅内动脉瘤，及时的治疗是必要的。脑动脉瘤破裂患者立即行开颅手术会进一步损伤肿胀的脑组织，造成更多的神经功能障碍和后遗症，传统观点认为破裂脑动脉瘤早期有SAH、颅内血肿、脑水肿、颅内高压等因素，术中暴露困难，手术难度大，风险高，故主张除伴有颅内血肿需急诊手术外，在出血2周左右，病情稳定后再开颅手术为好。然而有文献报告再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后的第一同后期及第二周早期，大宗资料证实动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后的24h之内，初次出血后2周内再出血率累积达20%，而动脉瘤再出血死亡率高达75%~80%[5]。显然晚期手术会使相当病人因再出血而加重病情甚至死亡，从而失去了治疗机会。本组病员无一例术中出血死亡，部分病员因脑挫伤和梗塞导致瘫痪和昏迷，虽然病例数偏少，但至少可以说明早期手术的实际死亡率并不高于择期手术者。关于早期手术增加动脉瘤术中破裂的问题:早期手术颅压较高，脑水肿肿胀常较明显，可能有增加动脉瘤术中破裂的危险，这是不少文献提及的早期手术一个主要弊端。但随着显微神经外科的发展及脑动脉瘤器械的进步和技巧的提高，术中破裂多能较好的处理。且动脉瘤术中破裂的危险在任何时期的手术中均存在。因此目前多数脑血管病治疗医师认同早期治疗破裂动脉瘤的观点[6]。早期手术时，由于出血时间短，动脉瘤与周围尚未形成粘连，反容易显露和分离，这是其不容忽视的特点。Takuhashi认为晚期手术预后不好的主要原因是再出血和脑血管痉挛，急诊手术可直接清除蛛网膜下腔的积血，术中尽可能清除蛛网膜下腔积血，用罂粟碱稀释液反复冲洗，术后采用扩容、钙离子拮抗剂、脑保护等方法，同时反复腰穿释放出血性脑脊液，对预防血管痉挛有确切疗效，这对降低死亡率，改善预后有积极意义。本组中Ⅰ~Ⅳ级患者共32例，疗效良好者26例，中度残废及昏迷6例，效果满意。
4 结论
对脑动脉瘤，采取螺旋CT三维血管成像技术、脑血管照影进行检查，一旦确诊，予以早期手术，大多可获得良好的疗效。
参考文献
[1] Kassel NF，Torner JC.Haley EC.et al. The internationalopera-tive study on the timing of aneurysm surgery[J]. J Neurosury，1990，73:37~47
[2] Ragonivic Z ......
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