绿激光的切割功能在治疗60g以上前列腺增生症的临床开发应用研究
2008年10月~2009年10月我院采用GreenLightPV系统，高功率高能磷酸钛氧钾晶体激光(KTP激光)，对98例(年龄>60岁)前列腺增生患者。分别行经尿道绿激光汽化术52例、经尿道绿激光汽化并切割术46例。对两组手术时间、出血量、并发症(闭孔神经反射、水中毒、膀胱尿道穿孔)等情况进行评估。探讨开发应用绿激光的切割功能在治疗前列腺增生症可行性。现报告如下。
1 临床资料
1.1 材料方法。
1.2 设计：非随机化同期对照观察。
1.3 对象：选择2006年10月~2008年8月在大庆龙南医院住院的良性前列腺增生患者112例(年龄>60岁)。所有患者对治疗均知情同意，排除神经原膀胱8例尿道狭窄2例，前列腺癌4例，剩余98例患者纳入试验。行经尿道绿激光汽化术绿激光汽化术52例、经尿道绿激光汽化并切割术46例。患者术前一般资料可比性(P>0.05)。
, 百拇医药
设计、实施、评估者：由本文全体作者共同参与合作完成。手术由本科主任医师一人完成。
1.4 干预措施：两组均选择脊髓麻醉，术前完成常规各项检查，术中行心电、血压、血氧饱和度监测，记录手术时间、术中出血量等相关指标。
单纯经尿道绿激光汽化组：经尿道置入激光镜鞘，置入光纤，采用功率80Kw，汽化腺体表面尿道粘膜，暴露增生腺体，然后气化腺体自膀胱颈至精阜处，深达包膜，形成通道，然后连续汽化两侧叶组织至包膜，修整腺窝，拔出镜鞘、试尿成功后，留置尿管3~5天。
经尿道绿激光汽化并切割组：经尿道置入激光镜鞘，置入光纤，采用功率80Kw，、汽化腺体表面尿道粘膜，暴露增生腺体，然后气化腺体自膀胱颈至精阜处，深达包膜，按照此法，将增生腺体分割成0.5~1.0em的索条，然后在包膜表面分别将增生腺体逐条切割下来；汽化修整腺窝，更换膀胱镜，利用组织钳将条状组织逐条取出，拔出镜鞘、试尿成功后，留置尿管，膀胱冲洗血尿消失后导尿管。
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主要观察目标：手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、、手术前后IPSS评分、血红蛋白、红细胞压积的变化，Qmax、RUV等，术后3个月随访时评价观察复发、治疗效果、及并发症(闭孔神经反射、水中毒、膀胱尿道穿孔)情况、高值耗才情况。
1.5 统计学分析：采用SPSSl0.0统计学软件进行分析，两样本均数比较采用t检验，发生率比较采用x2检验。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间3～6个月平均4.3个月。
2.1 手术情况比较。单纯经尿道绿激光汽化组手术时间43～110min，平均60±17min。经尿道绿激光汽化并切割组手术时间52～115min，平均63±18min。单纯经尿道绿激光汽化组手术时间少于经尿道绿激光汽化并切割组，但差异无统计学意义(P>0.05)。单纯经尿道绿激光汽化组术中出血量(52±29)mL，经尿道绿激光汽化并切割组术中出血量(65±36)mL，单纯经尿道绿激光汽化组出血量少于经尿道绿激光汽化并切割组，但差异无统计学意义(P>0.05)。单纯经尿道绿激光汽化组术后留置尿管时间(4。7±2.2)d，经尿道绿激光汽化并切割组术后留置尿管时间(5.1±2.8)d，单纯经尿道绿激光汽化组术后留置尿管时间少于经尿道绿激光汽化并切割组，但差异无统计学意义(P>0.05)。
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2.2 术后并发症比较。单纯经尿道绿激光汽化组术后轻度尿路刺激症状38例，短暂性排尿困难6例，一过性尿失禁3例，尿路感染4例，尿道口狭窄3例。经尿道绿激光汽化并切割组术后轻度尿路刺激症状39例，短暂性排尿困难5例，一过性尿失禁4例，尿路感染4例。尿道口狭窄5例。术后明显血尿2例。两组比较经尿道绿激光汽化并切割组术后并发症明显差异有统计学意义(P<0.05)，两组均无术后输血或再次手术患者。闭孔神经反射、水中毒、膀胱尿道穿孔并发症均未发生。
2.3 症状改善情况比较。两组术后IPSS均明显改善，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后Qmax率均有提高，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
高值耗才情况比较：
单纯经尿道绿激光汽化组高质耗才52例患者所耗光纤数84根，经尿道绿激光组术高质耗才46例患者所耗光纤数48根，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
PVP是在治疗BPH的金标准TURP基础上发展的新术式，是应用80W的高功率磷酸钛氧基钾(KTP)/532nm激光治疗前列腺增生，绿激光被血红蛋白大量吸收，而水则治本上不吸收，对前列腺组织产生热效应，使接触组织快速升温至汽化沸点，可以使3~4mm深度的组织汽化，同时产生2~3mm厚的凝固层，从而减少术中出血和液体吸收。在绿激光持续作用下深层组织继续得到汽化，这个过程有效地去除前列腺组织临床已取得满意效果。我们试图通过本课题研究利用绿激光对前列腺组织汽化所致切割效应，来达到对前列腺条索状切除来改善绿激光对大体积前列腺手术时间长、卫生耗才高、无法留取病理的缺点。
单纯经尿道绿激光汽化组与经尿道绿激光汽化并切割组相比，患者手术后的IPSS评分，及生活质量评分RUV、Qmax等短期疗效相同。虽然在治疗比较中经尿道绿激光汽化并切割组手术时间无明显缩短，原因与PVP镜鞘与膀胱镜鞘不匹配，反复置镜浪费时间有关，再者与新开展技术术者对操作技术掌握熟练程度有关。在今后工作中随着器械改进、技术熟练、经验积累手术时间会进一步缩短。
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单纯经尿道绿激光汽化组与经尿道绿激光汽化并切割组相比，术中出血量单纯经尿道绿激光汽化组出血量少于经尿道绿激光汽化并切割组，分析原因在于反复置镜创伤性操作、取组织时出血无发止血有关。在今后工作中随着器械改进会逐渐改善。经尿道绿激光汽化并切割组一过性尿失禁、尿路感染、尿道口狭窄等术后并发症相对增加考虑均与反复置镜创伤性操作有关。
3.1 术后病理方面：经尿道绿激光汽化并切割组术后46力病理回报良性前列腺增生44例，PIN一例，前列腺重度不典型增生一例。另有一例前列腺腺癌后被筛出。据此我们认为对术前PSA高患者除需病理活检外术中均应留取病理，以进一步明确诊断。
3.2 高质耗才方面：单纯经尿道绿激光汽化组高质耗才52例患者所耗光纤数84根，经尿道绿激光汽化并切割组术高质耗才46例患者所耗光纤数48根，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。证实经尿道绿激光汽化并切割组高质耗才明显减少。
, http://www.100md.com 3.3 临床体会：经尿道绿激光汽化并切割对一些前列腺体积较大，其血PSA值在临界水平，肛诊和其他检查没有提示有前列腺癌可能者有一定意义。由于单纯汽化术是将前列腺全部汽化而无发行病理血检查，对肛诊和其他检查无阳性指标患者容易漏诊前列腺癌。此外，一些高龄患者缺乏明显数据提示有前列腺癌时常不愿行前列腺多点穿刺活检，经尿道绿激光汽化并切割有望留取病理明确诊断。对前列腺体积较大者有望缩短手术时间，节约高值耗才。患者术前前列腺40g以内，PSA正常者单根光纤可汽化充分，直接行单纯经尿道绿激光汽化。患者术前前列腺60g以内，PSA增高者最适合经尿道绿激光汽化并切割。
既可前列腺汽化充分、又可留取病理进一步明确诊断。患者术前前列腺60g以上者有单根光纤不能充分汽化可能。
作者单位：158400 黑龙江省虎林市东方红人民医院1
155900 黑龙江省集贤县第一人民医院2, 百拇医药(张强 高宏涛)
1 临床资料
1.1 材料方法。
1.2 设计：非随机化同期对照观察。
1.3 对象：选择2006年10月~2008年8月在大庆龙南医院住院的良性前列腺增生患者112例(年龄>60岁)。所有患者对治疗均知情同意，排除神经原膀胱8例尿道狭窄2例，前列腺癌4例，剩余98例患者纳入试验。行经尿道绿激光汽化术绿激光汽化术52例、经尿道绿激光汽化并切割术46例。患者术前一般资料可比性(P>0.05)。
, 百拇医药
设计、实施、评估者：由本文全体作者共同参与合作完成。手术由本科主任医师一人完成。
1.4 干预措施：两组均选择脊髓麻醉，术前完成常规各项检查，术中行心电、血压、血氧饱和度监测，记录手术时间、术中出血量等相关指标。
单纯经尿道绿激光汽化组：经尿道置入激光镜鞘，置入光纤，采用功率80Kw，汽化腺体表面尿道粘膜，暴露增生腺体，然后气化腺体自膀胱颈至精阜处，深达包膜，形成通道，然后连续汽化两侧叶组织至包膜，修整腺窝，拔出镜鞘、试尿成功后，留置尿管3~5天。
经尿道绿激光汽化并切割组：经尿道置入激光镜鞘，置入光纤，采用功率80Kw，、汽化腺体表面尿道粘膜，暴露增生腺体，然后气化腺体自膀胱颈至精阜处，深达包膜，按照此法，将增生腺体分割成0.5~1.0em的索条，然后在包膜表面分别将增生腺体逐条切割下来；汽化修整腺窝，更换膀胱镜，利用组织钳将条状组织逐条取出，拔出镜鞘、试尿成功后，留置尿管，膀胱冲洗血尿消失后导尿管。
, 百拇医药
主要观察目标：手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、、手术前后IPSS评分、血红蛋白、红细胞压积的变化，Qmax、RUV等，术后3个月随访时评价观察复发、治疗效果、及并发症(闭孔神经反射、水中毒、膀胱尿道穿孔)情况、高值耗才情况。
1.5 统计学分析：采用SPSSl0.0统计学软件进行分析，两样本均数比较采用t检验，发生率比较采用x2检验。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间3～6个月平均4.3个月。
2.1 手术情况比较。单纯经尿道绿激光汽化组手术时间43～110min，平均60±17min。经尿道绿激光汽化并切割组手术时间52～115min，平均63±18min。单纯经尿道绿激光汽化组手术时间少于经尿道绿激光汽化并切割组，但差异无统计学意义(P>0.05)。单纯经尿道绿激光汽化组术中出血量(52±29)mL，经尿道绿激光汽化并切割组术中出血量(65±36)mL，单纯经尿道绿激光汽化组出血量少于经尿道绿激光汽化并切割组，但差异无统计学意义(P>0.05)。单纯经尿道绿激光汽化组术后留置尿管时间(4。7±2.2)d，经尿道绿激光汽化并切割组术后留置尿管时间(5.1±2.8)d，单纯经尿道绿激光汽化组术后留置尿管时间少于经尿道绿激光汽化并切割组，但差异无统计学意义(P>0.05)。
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2.2 术后并发症比较。单纯经尿道绿激光汽化组术后轻度尿路刺激症状38例，短暂性排尿困难6例，一过性尿失禁3例，尿路感染4例，尿道口狭窄3例。经尿道绿激光汽化并切割组术后轻度尿路刺激症状39例，短暂性排尿困难5例，一过性尿失禁4例，尿路感染4例。尿道口狭窄5例。术后明显血尿2例。两组比较经尿道绿激光汽化并切割组术后并发症明显差异有统计学意义(P<0.05)，两组均无术后输血或再次手术患者。闭孔神经反射、水中毒、膀胱尿道穿孔并发症均未发生。
2.3 症状改善情况比较。两组术后IPSS均明显改善，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后Qmax率均有提高，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
高值耗才情况比较：
单纯经尿道绿激光汽化组高质耗才52例患者所耗光纤数84根，经尿道绿激光组术高质耗才46例患者所耗光纤数48根，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
PVP是在治疗BPH的金标准TURP基础上发展的新术式，是应用80W的高功率磷酸钛氧基钾(KTP)/532nm激光治疗前列腺增生，绿激光被血红蛋白大量吸收，而水则治本上不吸收，对前列腺组织产生热效应，使接触组织快速升温至汽化沸点，可以使3~4mm深度的组织汽化，同时产生2~3mm厚的凝固层，从而减少术中出血和液体吸收。在绿激光持续作用下深层组织继续得到汽化，这个过程有效地去除前列腺组织临床已取得满意效果。我们试图通过本课题研究利用绿激光对前列腺组织汽化所致切割效应，来达到对前列腺条索状切除来改善绿激光对大体积前列腺手术时间长、卫生耗才高、无法留取病理的缺点。
单纯经尿道绿激光汽化组与经尿道绿激光汽化并切割组相比，患者手术后的IPSS评分，及生活质量评分RUV、Qmax等短期疗效相同。虽然在治疗比较中经尿道绿激光汽化并切割组手术时间无明显缩短，原因与PVP镜鞘与膀胱镜鞘不匹配，反复置镜浪费时间有关，再者与新开展技术术者对操作技术掌握熟练程度有关。在今后工作中随着器械改进、技术熟练、经验积累手术时间会进一步缩短。
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单纯经尿道绿激光汽化组与经尿道绿激光汽化并切割组相比，术中出血量单纯经尿道绿激光汽化组出血量少于经尿道绿激光汽化并切割组，分析原因在于反复置镜创伤性操作、取组织时出血无发止血有关。在今后工作中随着器械改进会逐渐改善。经尿道绿激光汽化并切割组一过性尿失禁、尿路感染、尿道口狭窄等术后并发症相对增加考虑均与反复置镜创伤性操作有关。
3.1 术后病理方面：经尿道绿激光汽化并切割组术后46力病理回报良性前列腺增生44例，PIN一例，前列腺重度不典型增生一例。另有一例前列腺腺癌后被筛出。据此我们认为对术前PSA高患者除需病理活检外术中均应留取病理，以进一步明确诊断。
3.2 高质耗才方面：单纯经尿道绿激光汽化组高质耗才52例患者所耗光纤数84根，经尿道绿激光汽化并切割组术高质耗才46例患者所耗光纤数48根，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。证实经尿道绿激光汽化并切割组高质耗才明显减少。
, http://www.100md.com 3.3 临床体会：经尿道绿激光汽化并切割对一些前列腺体积较大，其血PSA值在临界水平，肛诊和其他检查没有提示有前列腺癌可能者有一定意义。由于单纯汽化术是将前列腺全部汽化而无发行病理血检查，对肛诊和其他检查无阳性指标患者容易漏诊前列腺癌。此外，一些高龄患者缺乏明显数据提示有前列腺癌时常不愿行前列腺多点穿刺活检，经尿道绿激光汽化并切割有望留取病理明确诊断。对前列腺体积较大者有望缩短手术时间，节约高值耗才。患者术前前列腺40g以内，PSA正常者单根光纤可汽化充分，直接行单纯经尿道绿激光汽化。患者术前前列腺60g以内，PSA增高者最适合经尿道绿激光汽化并切割。
既可前列腺汽化充分、又可留取病理进一步明确诊断。患者术前前列腺60g以上者有单根光纤不能充分汽化可能。
作者单位：158400 黑龙江省虎林市东方红人民医院1
155900 黑龙江省集贤县第一人民医院2, 百拇医药(张强 高宏涛)