产科急性DIC9例临床分析
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【摘要】目的：探讨产科急性DIC的早期诊断和有效的救治方法，降低DIC的死亡率。方法：对9例产科急性DIC的临床资料进行回顾性分析。结果本组9例均给予抗凝治疗，8例应用肝素治疗。子宫切除6例，剖宫产3例，治愈7例，死亡2例。结论：在DIC的抢救治疗中，早期诊断，及时除去病因，早期大胆合理使用肝素，补充凝血因子，必要时果断切除子宫是抢救DIC的关键。
【关键词】产科DIC；早期诊断；肝素治疗
【中图分类号】R635【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0123-01
产科急性DIC是由多种疾病引起的血管内凝血的病理过程，是产科危重患者最严重的并发症之一，发病急，病情凶险，死亡率高，若能及时诊断治疗可获痊愈。本文对我院1992年8月~2010年6月收治的9例产科DIC病历进行回顾性分析，并报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：我院从1992年8月至2010年6月共收治DIC病人9例。年龄23~34岁，初产妇3例，经产妇6例，孕龄在孕37周-42周，2例在院外分娩，产后大出血，分别于产后2小时、3小时送我院抢救。
1.2 诱发因素，见表1
1.3 临床表现：本组9例病例中，除具有其原病理产科特有的症状外，以阴道持续出血不止，无凝血块，腹腔内出血伴休克为主的临床表现，均表现出不同程度的部位，多器官出血，阴道出血迅猛，量多，并出现凝血不良或不凝，5例为产后阴道出血，并出现出血不凝，3例剖宫产术中出血不凝，出血量平均为2200ml，最多达4500ml。严重者伴有皮肤出血斑点，牙龈出血、血尿、注射针眼和手术切口创面出血。本组病例，出现皮肤出血点3例，牙龈出血伴血尿2例，手术切口创面出血3例，皮肤出血伴手术切口出血1例。全部发生不同程度的休克，7例重度休克，羊水栓塞症状主要以胸闷、寒战、烦躁、呼吸困难为主，均伴有不同程度的心肺、肾、肝等器官功能损害，发生1个器官损害3例，2个以上器官损害4例，其中2例在家分娩，产后大出血就诊过晚，因多脏器功能衰竭死亡。
1.4 实验室检查(见表2)。
在临床上出血阴道持续流血不凝时，血小板计数<100×109/L有8例，另外1例血小板呈进行性下降，9例纤维蛋白原均低于1.5g/L，其凝血酶时间及凝血酶时间均明显延长。
2 治疗及结果
治疗的原则是积极治疗原发病，去除病因，切断内、外源促凝物质的来源，早期应用肝素，在肝素化的基础上大量输新鲜血，补充凝血因子，补充血容量，纠正酸中毒，纤溶亢进期用纤溶抑制剂，配合吸氧，糖皮质激素，广谱抗菌素，宫缩剂，强心药，维持水电解质平衡等措施，尽快娩出胎儿、胎盘，清除子宫内容物，对治疗出血不止无效者，及时果断切除子宫。
本组9例病例均给予了肝素抗凝治疗，切除子宫7例，治愈7例，治愈率77.77%。死亡2例均为在家分娩产后大出血，宫缩乏力，软产道裂伤重度休克就诊过晚而死亡。
3 讨论
3.1 DIC的早期诊断，重视DIC的临床表现熟悉内、外源的促凝物质变化诱发因素，注重可能出现DIC的基础病的防治观察，早期诊断是提高治愈率的关键所在，易诱发DIC的疾病有羊水栓塞，胎盘早剥，重度妊高征，产后出血，死胎，重度感染，过期流产，重症肝炎等等。在分娩的过程中出现大出血，出血不凝，休克，栓塞等四种临床表现之一者，就应警惕可能为DIC。四种表现符合两种以上者，就可以诊断，综合实验室的检查，可明确诊断。中华血液学会提出DIC诊断标准(修正案)的实验室检查，有下列三项或三项以上异常者可诊断为DIC，①血小板﹤100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原﹤1。5g/L或进行下降。③3P试验阳性或FDP﹥20mg/L。④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或激活的部分凝血活酶时间缩短或延长10秒以上。⑤优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原减低[2]。
3.2 手术张止妊娠问题：及时地去除诱因，切断促凝物继续进入母体血循环，阻止DIC的发展，要尽快采取措施终止妊娠。若宫口开全，胎头位置在S+3以下，即行胎头吸引术或产钳助产，反之就要果断地行剖宫产术并作好切除子宫的准备，视术中病情，切除子宫。若产后阴道流血不止，即使在休克的状况下，也应在积极抗休克同时行子宫切除术，本组9例中有5例在抗休克输血等综合治疗的同时，切除子宫，抢救成功。
3.3合理的使用肝素：使用肝素及早、合理、足量是提高治愈率，降低DIC死亡率的重要手段，大多数学者主张早期足量应用肝素，本组8例使用了肝素，早期使用肝素能够防止血小板和凝血小板和凝血因子的继续消耗，可能使血小板和各种凝血因子的含量恢复正常，从而改善微循环功能，使凝血机制恢得正常的止血功能。产科DIC是否使用肝素原则上应根据诱发疾病和DIC的发展阶段来决定，但在临床中很难见到典型的高凝期。多为高凝与低凝交界，或是低凝向纤溶期发展，此时虽然出血不凝，但血中仍有大量促凝物质，仍可需用肝素抗凝，尤其是足月产并严重羊水栓塞导致的DIC，病情变化极快，应当机立断，在症状出现后10分钟内尽快使用足量肝素，疗效最好，这是抢救DIC和羊水栓塞的成功经验③。对于确诊的DIC，病因不能马上控制时，也应该尽早使用肝素，高凝期治疗效果更加明显。我院应用肝素的方法是：首次肝素50mg加5%葡萄糖液100mg快速静滴(半小时滴完)，再予以肝素100mg加入500mg液体内缓慢混同注维持24小时或间断静脉滴注，由于肝素的主要副反应是出血，为避免其副作用的发生，去年，在产科DIC的诊治中，1例重度妊娠高血压剖宫产术后，出现突发的阴道大出血，出血不凝，伴休克，实验室检查诊断DIC，使用低分子肝素钠收到满意的疗效。其使用方法是：低分子肝素钠0.04mL(相等于6250国际单位)分别加入新鲜冰冻血浆中静滴，同时输新鲜血，补充血小板悬液，抢救成功，避免再次入手术切除子宫。产科DIC中应用低分子肝素钠，没有引起出血及副作用，是非常安全有效的④。在使用肝素期间要动态观察凝血功能，血小板情况，依据临床表现和实验室检查结果，及时调整低分子肝素钠的用量。
3.4凝血因子的补充：患者在发生DIC时，凝血因子大量消耗，及时补充凝因子在治疗中也是不可缺少的重要环节。肝素本身无直接抗凝血功效，需要与抗凝血酶Ⅲ结合发挥抗凝作用，新鲜冰冻血浆内含有多量的AI Ⅲ，可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗。因此在使用肝素的同时，加用新鲜冰冻血浆，沉淀，纤维蛋白原，血小板悬液能够取得满意的疗效，本组病例全部都有输新鲜血，其中有5例输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白。2例输血小板悬液。通畅微循环可用低分子右旋糖酐、潘生丁及阿斯匹林，以减少血小板粘附和凝集，阴止DIC的继续发展。
3.5纤溶抑制剂的应用：DIC继发纤溶是机体的一种生理保护措施，是达到防止和去除微循环中的纤维蛋白的栓塞，改善微循环，保护脏器功能的目的。但纤溶亢进又使血浆凝血因子进一步减少，加重出血。所以在DIC早期禁用纤溶抑制剂，DIC晚期继发纤溶亢进成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物。
产科DIC绝大部分是发生在有合并症的孕产妇病例 ......
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