消化性溃疡的临床诊治及分析
胃溃疡好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为主。男性患消化性溃疡的比例高于女性。近年来，随着强效抑制胃酸分泌的H2受体阻断剂和胃黏膜保护剂等药物的开发，消化性溃疡的死亡率已经逐年降低了。溃疡相比，患十二指肠溃疡的人更多，约为胃溃疡的3倍。近年来，城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。与食用谷物等含糖物质相比，食用肉类时的胃酸分泌会增加。当胃酸过多的状态长期持续，积存在十二指肠球部(十二指肠的入口处)时，就容易损害黏膜导致十二指肠溃疡。容易产生溃疡的部位胃主要可分为胃体部(上2/3)和幽门部(下1/3)两个部分，胃溃疡大多发生在幽门窦胃角部附近。随着年龄增长，易发生溃疡的部位将逐渐移向胃体部上部的食管附近。十二指肠溃疡多半发生在靠近胃的十二指肠球部。
消化性溃疡典型的临床表现是节律性上腹部疼痛，部分患者则无疼痛的症状，称无痛性溃疡。现总结2010年3月~2011年3月于我院经电子胃镜检查诊断的316例良性溃疡和外科急诊手术的胃及十二指肠溃疡穿孔18例病人中共检出无痛性溃疡53例，其溃疡特点及临床表现报道如下：
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1 临床资料分析
53例中，男性36例、女性17例，年龄21~74岁，平均年龄51岁，其中<40岁的10例，占18.87%，41~59岁的15例，占28.30%，>60岁的28例，占52.8%。临床表现：以呕血和黑便就诊者共54例，以单纯呕血或黑便者38例，其中伴休克者两例，以急性穿孔就诊5例，幽门梗阻2例，以其他系统疾病就诊发现溃疡病者8例。53例中，伴风湿和类风湿性关节炎者9例，伴慢性支气管炎、肺气肿5例，伴肝硬化6例(肝硬化门静脉高压胃底食管静脉曲张出血者出外)，伴冠心病心绞痛两例，以反复嗳气或上腹不适就诊者共28例，以单纯反酸，嗳气或上腹不适者23例，伴慢性支气管炎，肺气肿6例，伴肝硬化者2例，以急诊穿孔就诊的5例，其中胃镜检查胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡3例。
2 内镜下表现
53例溃疡患者中，胃溃疡21例，其中多发性溃疡9例：其中两处溃疡者6例，两处以上者3例，十二指肠溃疡32例，其中多发性溃疡12例：其中两处溃疡睁8例，两处以上者4例。镜下共发现76个溃疡，其中直径在0.5CM~1.0CM43个、1.0CM~2.0CM28个、>2.0CM5个，其中活动期溃疡47个，愈合期溃疡25个，瘢痕期溃疡4个。53例溃疡病人均经过尿素酶检测，幽门螺杆菌阳性41例。占77.35%。
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3 药物治疗
根据溃疡的部位、大小、胃酸分泌量的高低，在病人全身情况好、溃疡较小、无恶性证据者，可行药物治疗。
内科治疗效果良好，一般在8周以内溃疡即可愈合，但是复发率较高，2年内的复发率达40%，其中70%在1年内复发。
3.1 对于低胃酸者主要选择粘膜保护剂。如硫糖铝(Sucra lfate)对胃溃疡有较好的疗效，对十二指肠溃疡的疗效相当于西咪替丁。本药的主要优点是安全，可为孕妇女消化性溃疡治疗的首选药物。生胃酮(carbenoxolone)为甘草制剂，较常用治疗胃溃疡，偶用于十二指肠溃疡。疗效较其它药物为差。三甲二橼络合铋(tri-potassium dicitrato-bismuthate)铋剂用于临床已有20余年的历史，直到近几年才受到重视。在众多的胃药中，它是唯一能杀灭幽门螺杆菌的药物。商品名有迪乐、得乐(De-Nol)。其主要优点在于能减少溃疡复发率。停药一年内的复发率为39%~76%。
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3.2 对于高胃酸者应选用胃酸分泌抑制:
3.2.1 H2受体拮抗剂：不仅对组胺刺激的酸分泌有抑制作用，还可部分地抑制胃泌素和乙酰胆碱刺激的酸分泌。但是，停药后胃酸分泌迅速恢复，甚至出现反跳性分泌。后者可能与停药后的溃疡复发有关。
3.2.2 毒草碱受体拮抗剂：非选择性M1和M2受体拮抗剂，如阿托品、普鲁苯辛等，多年来一直用于治疗消化性溃疡。缺点是疗效有限用副作用大。自从H2受体拮抗剂问世以来，此类药物已较少应用。呱吡氮平(prienzepin)是相对选择M1受体拮抗剂，其报制酸分泌较之抑制平滑肌、心肌和唾腺分泌强得多。近年来该药被用于治疗十二指肠溃疡，但疗效不如H2受体拮抗剂。
3.2.3 前列腺素类：前例腺素E是细胞保护作用的主要因子，但在实验和临床上，却未能显示该药有比抗分泌药更有效地促进慢性溃疡愈合，米索前列醇(Misoprostol)(喜克溃，eytootec)是目前市售的主要合成前列腺类药品，用于预防粘膜损伤，尤其在接受非类固醇性抗炎剂(NSAID)治疗的病人，同时使用该药可显著地减少胃肠粘膜糜烂和溃疡发生。
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3.2.4 抗酸剂：这是一类历史最悠久的抗溃疡药物，通过化学中和减少胃酸。其在消化性溃疡治疗中占有的地位不逊于H2受体拮抗剂。如含氢氧化铝和硫酸镁的咀嚼片。
3.2.5 抗菌治疗：应用抗菌药物清除幽门螺杆菌感染，可促进溃疡愈合，减少复发，尤其对某些顽固性溃疡，常有较好效果。临床上常联合应用，如：三甲二橼络合铋、四环素或羟氨苄青霉素和甲硝咪唑等。目前认为在消化性溃疡的治疗中抗菌素的应用是必要的。
4 讨论
无痛性溃疡并非少见，据学者统计，无痛性溃疡占消化性溃疡的15%~35%[1]，但由于无典型节律性上腹部疼痛的症状，而被误诊，甚至在并发了上消化道出血、幽门梗阻、穿孔，以及癌变后才被发现，延误了治疗时机。本组病人有以下特点：老年人多见，并伴有其他严重疾病者多见，溃疡小且多发，经常服用镇痛药和糖皮质激素者多见。
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病因分析：①老年人胃肠道平滑肌张力降低，发生溃疡后不易引起痉挛，因而出现疼痛的几率减少。②老年人胃酸分泌功能减低对溃疡面的刺激减轻，因而疼痛不明显。③幽门螺杆菌感染率增高，消化性溃疡的发病率也增高[2]随年龄增大导致溃疡的发病率增加。④经常服用解热镇痛药物或糖皮质激素类药物的病人患消化性溃疡发病率增加[3]。因为这类药物对疼痛产生抑制作用，而使疼痛无表现。⑤伴有其他严重疾病的病人，因其他疾病的症状掩盖了溃疡的疼痛，而使疼痛不易表现出来。
因此，临床上对于无典型症状，仅有上腹部不适、反酸、恶心、嗳气、便血等症状的病人，特别是伴有风湿、类风湿、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬化，经常服用镇痛药物和激素类药物的老年患者应格外重视，对服用了制酸剂、质子泵抑制剂、助消化或促进胃肠蠕动的药物，而治疗效果不佳者，应尽早做电子胃镜或钡餐检查，以求尽早诊断，尽早治疗，以防大出血、穿孔以及癌变的发生。应对老年患者，伴有慢性疾病，长期服用解热镇痛药物及糖皮质激素类药物者应定期复查，以便及时发现新的疾病，及时治疗。
参考文献
[1] 萧树东,江绍基.胃肠病学[M].上海科学技术出版社，2001.580~588
[2] 中国实用内科杂志,2004;8:460~462
[3] 内科学.第六版.人民卫生出版社,384~392
作者单位：156100 黑龙江省富锦市中心医院, http://www.100md.com(穆艳玉)
消化性溃疡典型的临床表现是节律性上腹部疼痛，部分患者则无疼痛的症状，称无痛性溃疡。现总结2010年3月~2011年3月于我院经电子胃镜检查诊断的316例良性溃疡和外科急诊手术的胃及十二指肠溃疡穿孔18例病人中共检出无痛性溃疡53例，其溃疡特点及临床表现报道如下：
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1 临床资料分析
53例中，男性36例、女性17例，年龄21~74岁，平均年龄51岁，其中<40岁的10例，占18.87%，41~59岁的15例，占28.30%，>60岁的28例，占52.8%。临床表现：以呕血和黑便就诊者共54例，以单纯呕血或黑便者38例，其中伴休克者两例，以急性穿孔就诊5例，幽门梗阻2例，以其他系统疾病就诊发现溃疡病者8例。53例中，伴风湿和类风湿性关节炎者9例，伴慢性支气管炎、肺气肿5例，伴肝硬化6例(肝硬化门静脉高压胃底食管静脉曲张出血者出外)，伴冠心病心绞痛两例，以反复嗳气或上腹不适就诊者共28例，以单纯反酸，嗳气或上腹不适者23例，伴慢性支气管炎，肺气肿6例，伴肝硬化者2例，以急诊穿孔就诊的5例，其中胃镜检查胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡3例。
2 内镜下表现
53例溃疡患者中，胃溃疡21例，其中多发性溃疡9例：其中两处溃疡者6例，两处以上者3例，十二指肠溃疡32例，其中多发性溃疡12例：其中两处溃疡睁8例，两处以上者4例。镜下共发现76个溃疡，其中直径在0.5CM~1.0CM43个、1.0CM~2.0CM28个、>2.0CM5个，其中活动期溃疡47个，愈合期溃疡25个，瘢痕期溃疡4个。53例溃疡病人均经过尿素酶检测，幽门螺杆菌阳性41例。占77.35%。
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3 药物治疗
根据溃疡的部位、大小、胃酸分泌量的高低，在病人全身情况好、溃疡较小、无恶性证据者，可行药物治疗。
内科治疗效果良好，一般在8周以内溃疡即可愈合，但是复发率较高，2年内的复发率达40%，其中70%在1年内复发。
3.1 对于低胃酸者主要选择粘膜保护剂。如硫糖铝(Sucra lfate)对胃溃疡有较好的疗效，对十二指肠溃疡的疗效相当于西咪替丁。本药的主要优点是安全，可为孕妇女消化性溃疡治疗的首选药物。生胃酮(carbenoxolone)为甘草制剂，较常用治疗胃溃疡，偶用于十二指肠溃疡。疗效较其它药物为差。三甲二橼络合铋(tri-potassium dicitrato-bismuthate)铋剂用于临床已有20余年的历史，直到近几年才受到重视。在众多的胃药中，它是唯一能杀灭幽门螺杆菌的药物。商品名有迪乐、得乐(De-Nol)。其主要优点在于能减少溃疡复发率。停药一年内的复发率为39%~76%。
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3.2 对于高胃酸者应选用胃酸分泌抑制:
3.2.1 H2受体拮抗剂：不仅对组胺刺激的酸分泌有抑制作用，还可部分地抑制胃泌素和乙酰胆碱刺激的酸分泌。但是，停药后胃酸分泌迅速恢复，甚至出现反跳性分泌。后者可能与停药后的溃疡复发有关。
3.2.2 毒草碱受体拮抗剂：非选择性M1和M2受体拮抗剂，如阿托品、普鲁苯辛等，多年来一直用于治疗消化性溃疡。缺点是疗效有限用副作用大。自从H2受体拮抗剂问世以来，此类药物已较少应用。呱吡氮平(prienzepin)是相对选择M1受体拮抗剂，其报制酸分泌较之抑制平滑肌、心肌和唾腺分泌强得多。近年来该药被用于治疗十二指肠溃疡，但疗效不如H2受体拮抗剂。
3.2.3 前列腺素类：前例腺素E是细胞保护作用的主要因子，但在实验和临床上，却未能显示该药有比抗分泌药更有效地促进慢性溃疡愈合，米索前列醇(Misoprostol)(喜克溃，eytootec)是目前市售的主要合成前列腺类药品，用于预防粘膜损伤，尤其在接受非类固醇性抗炎剂(NSAID)治疗的病人，同时使用该药可显著地减少胃肠粘膜糜烂和溃疡发生。
, 百拇医药
3.2.4 抗酸剂：这是一类历史最悠久的抗溃疡药物，通过化学中和减少胃酸。其在消化性溃疡治疗中占有的地位不逊于H2受体拮抗剂。如含氢氧化铝和硫酸镁的咀嚼片。
3.2.5 抗菌治疗：应用抗菌药物清除幽门螺杆菌感染，可促进溃疡愈合，减少复发，尤其对某些顽固性溃疡，常有较好效果。临床上常联合应用，如：三甲二橼络合铋、四环素或羟氨苄青霉素和甲硝咪唑等。目前认为在消化性溃疡的治疗中抗菌素的应用是必要的。
4 讨论
无痛性溃疡并非少见，据学者统计，无痛性溃疡占消化性溃疡的15%~35%[1]，但由于无典型节律性上腹部疼痛的症状，而被误诊，甚至在并发了上消化道出血、幽门梗阻、穿孔，以及癌变后才被发现，延误了治疗时机。本组病人有以下特点：老年人多见，并伴有其他严重疾病者多见，溃疡小且多发，经常服用镇痛药和糖皮质激素者多见。
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病因分析：①老年人胃肠道平滑肌张力降低，发生溃疡后不易引起痉挛，因而出现疼痛的几率减少。②老年人胃酸分泌功能减低对溃疡面的刺激减轻，因而疼痛不明显。③幽门螺杆菌感染率增高，消化性溃疡的发病率也增高[2]随年龄增大导致溃疡的发病率增加。④经常服用解热镇痛药物或糖皮质激素类药物的病人患消化性溃疡发病率增加[3]。因为这类药物对疼痛产生抑制作用，而使疼痛无表现。⑤伴有其他严重疾病的病人，因其他疾病的症状掩盖了溃疡的疼痛，而使疼痛不易表现出来。
因此，临床上对于无典型症状，仅有上腹部不适、反酸、恶心、嗳气、便血等症状的病人，特别是伴有风湿、类风湿、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬化，经常服用镇痛药物和激素类药物的老年患者应格外重视，对服用了制酸剂、质子泵抑制剂、助消化或促进胃肠蠕动的药物，而治疗效果不佳者，应尽早做电子胃镜或钡餐检查，以求尽早诊断，尽早治疗，以防大出血、穿孔以及癌变的发生。应对老年患者，伴有慢性疾病，长期服用解热镇痛药物及糖皮质激素类药物者应定期复查，以便及时发现新的疾病，及时治疗。
参考文献
[1] 萧树东,江绍基.胃肠病学[M].上海科学技术出版社，2001.580~588
[2] 中国实用内科杂志,2004;8:460~462
[3] 内科学.第六版.人民卫生出版社,384~392
作者单位：156100 黑龙江省富锦市中心医院, http://www.100md.com(穆艳玉)