胰瘘患者肠内营养支持的护理体会
【摘要】目的 探讨胰瘘患者禁食期间肠内营养的护理。方法 对8例胰腺手术后并发胰瘘患者通过心理护理，使患者了解疾病的基本转归过程，积极配合治疗；选择合适的营养制剂，熟练掌握输注方法，通过造瘘口将营养液输入体内，同时定出避免并发症发生的措施。结果 8例胰瘘患者全部治愈。结论 良好的肠内营养对胰瘘患者禁食期间的治疗有积极作用。
【关键词】胰瘘；肠内营养；护理
【中图分类号】R1.32【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0031-01
胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病或手术后常见的并发症，无论胰腺手术还是创伤，都会不同程度地损伤胰管或胰管分支，造成数量不等的胰液漏出。胰瘘是复杂的并发症，处理不当，可能会使病人遭受极大身心痛苦，甚至造成病人死亡。总结胰腺手术后并发胰瘘患者8例，早期实施肠内营养支持(EN)取得了满意的临床效果，现将其护理内容报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月至2010年12月因胰腺术后并发胰瘘患者8例，其中胰腺外伤术后并发胰瘘4例，胰腺手术后并发胰瘘3例，急性坏死性胰腺炎术后并发胰瘘1例，其中男性4例，女性4例，年龄23~78岁平均49±0.43岁，本组术中作空肠造口5例，术后因发生胰瘘而放置鼻十二指肠营养管3例。
1.2 胰瘘的临床症状与体征当发生胰瘘时由于胰液中酶的化学刺激及消化作用，病人可产生腹部炎性疼痛及类似胰腺炎的腹膜炎体征。如不及时控制，便可由组织腐蚀坏死继发腹内脓肿、全身性败血症、重度消耗及循环、呼吸等重要脏器系统功能衰竭(MOF)而危及生命。此外，瘘周围的腹壁皮肤也可受渗漏胰液的刺激而出现炎性水肿、刺激性疼痛及糜烂等。
1.3胰瘘的诊断手术后3~1O天内发现腹腔引流管引流液呈灰白色或褐色，引流液≥10~50ml/d，其中淀粉酶和/或脂肪酶的含量约3~5倍于血清浓度，引流时间超过2周诊断为胰瘘[1]。
1.4胰瘘的治疗：全身治疗：包括纠正体液、电解质失衡、营养支持、应用抗生素控制感染及应用胰分泌抑制剂如Sandostatin八肽等。近年来由于新型制剂的出现使胰瘘的治疗效果明显改善。在应用Sandostatin抑制胰液分泌的同时尚可给予制酸剂，以减少胃酸等对胰液分泌的刺激作用。根据引流物培养的结果，针对主要的致病菌种，选择最有效的抗厌氧或需氧菌的抗生素也十分必要。
局部治疗：在腹腔或胰腺周围建立通畅的引流，或插管进行负压引流是局部治疗的主要方式。此外，对感染严重者，还可用抗生素溶液局部冲洗，对胰管堵塞的病人也可局部试行放置支撑物以维持胰液的通畅引流等。
1.5 肠内营养支持的时机加强全身支持治疗,改善病人的营养状态，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质平衡紊乱，术后1~3天内应先行全胃肠道外营养(TPN)。肠功能恢复后逐步过度到肠内营养支持(EN)。
1.6 营养液的选择 能全力制剂为全营养配方，糖脂比例为1.0∶1.5，不需要任何添加剂，能量密度为4.18KJ / mL，渗透压为 250MOSM / L，含有丰富的大豆多糖纤维，能有效控制腹泻与便秘[2]。
1.7胰瘘闭合标准患者腹痛消失，引流量连续3天小于10ml时，可拔除引流管。
2护理
2.1心理护理 实施肠内营养支持之前，护理人员应向病人详细解释肠内营养支持的意义、重要性、实施的方法，告知病人配合的要点。给予心理支持，鼓励病人表达其感受与想法，注意观察病情，倾听主诉，尤其注意有无腹泻、腹胀等不适。经常与病人沟通，了解其对肠内营养支持的生理、心理反应。
2.2熟练掌握输液泵的使用方法 按计划调节设置各参数，了解泵的性能，设置营养液输入的量、速度，加强巡视，及时识别并排除输液泵的故障，使营养液的输入持续、均匀、可控制，保证肠内营养支持按计划准时完成。
2.3调整好“三度”“三度”即营养液的浓度、温度及输注速度[3]。营养液可从500ml开始，初始浓度为能全力与生理盐水2∶1稀释，逐渐增加到2000ml / d后改为全部用能全力营养液。能全力营养液以40℃或41℃为宜，过热可致黏膜烫伤，过冷可致腹泻。本组早期曾有2例夜间未注意加温，注入的能全力过凉，病人腹痛难忍，将输注暂停并肌肉注射山莨菪碱10mg后症状缓解，用输液加温器提高输注液的温度，勤巡视、勤观察，调节合适的滴速，及时处理故障，未再出现类似现象。速度太快易发生不耐受症状，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。速度太慢则不能按计划完成输注量，一般使用持续恒速输注。早期肠内营养支持的应用要求输入的速度慢且恒定，初始输入速度宜慢，根据病人耐受情况，调整滴速，以稀浓度、小剂量、低流速输注。
2.4保持输液管通畅 打开的肠内营养液使用不应超过24 h(冰箱内保存)，每次使用前将液体摇匀，在输注营养液过程中如发现输入不畅，可让患者变换体位，或检查营养液是否因溶解不充分致管道阻塞，如管道被阻塞，应分离输液器与鼻肠管接口处，用注射器抽取生理盐水20ml接鼻肠管外口推注，冲开阻塞处，充分摇匀营养液后继续输注。非连续性滴注应每次更换输注管道，每次输注后冲洗营养管，冲洗量20~30 ml。
2.5其他护理 为促进瘘口愈合，应及时更换敷料，瘘口周围涂氧化锌软膏予以保护，避免皮肤糜烂；口腔护理每日2次，以增加食欲；定期监测肝肾功能，测定尿比重、尿糖、血电解质减少并发症的发生；正确评估营养状态，监测氮平衡、血浆白蛋白及病人体重等。
3小结
本组病例平均术后3天开始行肠内营养支持，营养不足部分由静脉补充，这种联合营养支持2周后，逐步过度到全肠内营养，再逐步恢复经口饮食，开始少量米汤，病情稳定后逐渐增加营养，但应限制脂肪食物，本组胰瘘病人全部治愈出院，平均住院日为78.5天。
4体会
胰腺术后患者常有营养不良、体质较弱等表现，营养支持对于术后恢复和防止并发症的发生是极重要的环节之一。肠外营养(TPN)可满足每日热量和营养要素的需求。并可最大限度减少胆汁和胰液的分泌，对防止吻合口瘘有重要价值。但近年来TPN在临床工作中也暴露了一些缺点，如可使肠黏膜屏障功能减弱，易导致肠内菌群移位和失调，肠内营养是目前提倡的营养方式，用肠内营养支持提供营养，营养素经空肠直接全部吸收，不会发生因禁食、消化吸收障碍造成营养不良；空肠喂养要素饮食对胰腺刺激作用很少，不会刺激胰腺分泌，能保证胰腺休息[4]；还能维持正常肠粘膜结构，从而减少细菌及内毒素移位，提高宿主免疫应答功能，最后还避免了长时间静脉输注高营养液引起的静脉炎、输液反应疲劳不适等。故胰腺术后早期实施肠内营养支持治疗,是安全、有效、符合生理的治疗方法。
通过对本组病例的护理，减轻了病人对肠内营养支持治疗的恐惧心理，增强了病人对治疗的信心；同时加强对肠内营养支持治疗每个环节的观察和护理，减少在肠内营养支持治疗期间并发症的发生，促使病人早日康复。随着肠内营养支持治疗日趋广泛的应用和研究，相应的护理也得到了加强，通过对专科护理质量的提高，对改善疾病的预后有积极的意义。
参考文献
[1] 祝学光、顾 晋，胰腺手术后瘘的治疗 普外临床，1994，9(6)：357-358
[2] 董津平、李玉芬、张晓芳，肠内营养的早期应用[J]护理研究，2003， 17(8B)： 937
[3] 金仙姝、王海燕、兰美娟等，危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J]中华护理杂志，2002，37(7)：485
[4] 秦环龙、苏震东、邹扬等，肠外与肠内营养联合奥曲肽对胰瘘分泌的影响[J]肠内与肠外营养 2003，10(1)
作者单位：110000 沈阳市第六人民医院, 百拇医药(赵永霞 胡绍新)
【关键词】胰瘘；肠内营养；护理
【中图分类号】R1.32【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0031-01
胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病或手术后常见的并发症，无论胰腺手术还是创伤，都会不同程度地损伤胰管或胰管分支，造成数量不等的胰液漏出。胰瘘是复杂的并发症，处理不当，可能会使病人遭受极大身心痛苦，甚至造成病人死亡。总结胰腺手术后并发胰瘘患者8例，早期实施肠内营养支持(EN)取得了满意的临床效果，现将其护理内容报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月至2010年12月因胰腺术后并发胰瘘患者8例，其中胰腺外伤术后并发胰瘘4例，胰腺手术后并发胰瘘3例，急性坏死性胰腺炎术后并发胰瘘1例，其中男性4例，女性4例，年龄23~78岁平均49±0.43岁，本组术中作空肠造口5例，术后因发生胰瘘而放置鼻十二指肠营养管3例。
1.2 胰瘘的临床症状与体征当发生胰瘘时由于胰液中酶的化学刺激及消化作用，病人可产生腹部炎性疼痛及类似胰腺炎的腹膜炎体征。如不及时控制，便可由组织腐蚀坏死继发腹内脓肿、全身性败血症、重度消耗及循环、呼吸等重要脏器系统功能衰竭(MOF)而危及生命。此外，瘘周围的腹壁皮肤也可受渗漏胰液的刺激而出现炎性水肿、刺激性疼痛及糜烂等。
1.3胰瘘的诊断手术后3~1O天内发现腹腔引流管引流液呈灰白色或褐色，引流液≥10~50ml/d，其中淀粉酶和/或脂肪酶的含量约3~5倍于血清浓度，引流时间超过2周诊断为胰瘘[1]。
1.4胰瘘的治疗：全身治疗：包括纠正体液、电解质失衡、营养支持、应用抗生素控制感染及应用胰分泌抑制剂如Sandostatin八肽等。近年来由于新型制剂的出现使胰瘘的治疗效果明显改善。在应用Sandostatin抑制胰液分泌的同时尚可给予制酸剂，以减少胃酸等对胰液分泌的刺激作用。根据引流物培养的结果，针对主要的致病菌种，选择最有效的抗厌氧或需氧菌的抗生素也十分必要。
局部治疗：在腹腔或胰腺周围建立通畅的引流，或插管进行负压引流是局部治疗的主要方式。此外，对感染严重者，还可用抗生素溶液局部冲洗，对胰管堵塞的病人也可局部试行放置支撑物以维持胰液的通畅引流等。
1.5 肠内营养支持的时机加强全身支持治疗,改善病人的营养状态，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质平衡紊乱，术后1~3天内应先行全胃肠道外营养(TPN)。肠功能恢复后逐步过度到肠内营养支持(EN)。
1.6 营养液的选择 能全力制剂为全营养配方，糖脂比例为1.0∶1.5，不需要任何添加剂，能量密度为4.18KJ / mL，渗透压为 250MOSM / L，含有丰富的大豆多糖纤维，能有效控制腹泻与便秘[2]。
1.7胰瘘闭合标准患者腹痛消失，引流量连续3天小于10ml时，可拔除引流管。
2护理
2.1心理护理 实施肠内营养支持之前，护理人员应向病人详细解释肠内营养支持的意义、重要性、实施的方法，告知病人配合的要点。给予心理支持，鼓励病人表达其感受与想法，注意观察病情，倾听主诉，尤其注意有无腹泻、腹胀等不适。经常与病人沟通，了解其对肠内营养支持的生理、心理反应。
2.2熟练掌握输液泵的使用方法 按计划调节设置各参数，了解泵的性能，设置营养液输入的量、速度，加强巡视，及时识别并排除输液泵的故障，使营养液的输入持续、均匀、可控制，保证肠内营养支持按计划准时完成。
2.3调整好“三度”“三度”即营养液的浓度、温度及输注速度[3]。营养液可从500ml开始，初始浓度为能全力与生理盐水2∶1稀释，逐渐增加到2000ml / d后改为全部用能全力营养液。能全力营养液以40℃或41℃为宜，过热可致黏膜烫伤，过冷可致腹泻。本组早期曾有2例夜间未注意加温，注入的能全力过凉，病人腹痛难忍，将输注暂停并肌肉注射山莨菪碱10mg后症状缓解，用输液加温器提高输注液的温度，勤巡视、勤观察，调节合适的滴速，及时处理故障，未再出现类似现象。速度太快易发生不耐受症状，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。速度太慢则不能按计划完成输注量，一般使用持续恒速输注。早期肠内营养支持的应用要求输入的速度慢且恒定，初始输入速度宜慢，根据病人耐受情况，调整滴速，以稀浓度、小剂量、低流速输注。
2.4保持输液管通畅 打开的肠内营养液使用不应超过24 h(冰箱内保存)，每次使用前将液体摇匀，在输注营养液过程中如发现输入不畅，可让患者变换体位，或检查营养液是否因溶解不充分致管道阻塞，如管道被阻塞，应分离输液器与鼻肠管接口处，用注射器抽取生理盐水20ml接鼻肠管外口推注，冲开阻塞处，充分摇匀营养液后继续输注。非连续性滴注应每次更换输注管道，每次输注后冲洗营养管，冲洗量20~30 ml。
2.5其他护理 为促进瘘口愈合，应及时更换敷料，瘘口周围涂氧化锌软膏予以保护，避免皮肤糜烂；口腔护理每日2次，以增加食欲；定期监测肝肾功能，测定尿比重、尿糖、血电解质减少并发症的发生；正确评估营养状态，监测氮平衡、血浆白蛋白及病人体重等。
3小结
本组病例平均术后3天开始行肠内营养支持，营养不足部分由静脉补充，这种联合营养支持2周后，逐步过度到全肠内营养，再逐步恢复经口饮食，开始少量米汤，病情稳定后逐渐增加营养，但应限制脂肪食物，本组胰瘘病人全部治愈出院，平均住院日为78.5天。
4体会
胰腺术后患者常有营养不良、体质较弱等表现，营养支持对于术后恢复和防止并发症的发生是极重要的环节之一。肠外营养(TPN)可满足每日热量和营养要素的需求。并可最大限度减少胆汁和胰液的分泌，对防止吻合口瘘有重要价值。但近年来TPN在临床工作中也暴露了一些缺点，如可使肠黏膜屏障功能减弱，易导致肠内菌群移位和失调，肠内营养是目前提倡的营养方式，用肠内营养支持提供营养，营养素经空肠直接全部吸收，不会发生因禁食、消化吸收障碍造成营养不良；空肠喂养要素饮食对胰腺刺激作用很少，不会刺激胰腺分泌，能保证胰腺休息[4]；还能维持正常肠粘膜结构，从而减少细菌及内毒素移位，提高宿主免疫应答功能，最后还避免了长时间静脉输注高营养液引起的静脉炎、输液反应疲劳不适等。故胰腺术后早期实施肠内营养支持治疗,是安全、有效、符合生理的治疗方法。
通过对本组病例的护理，减轻了病人对肠内营养支持治疗的恐惧心理，增强了病人对治疗的信心；同时加强对肠内营养支持治疗每个环节的观察和护理，减少在肠内营养支持治疗期间并发症的发生，促使病人早日康复。随着肠内营养支持治疗日趋广泛的应用和研究，相应的护理也得到了加强，通过对专科护理质量的提高，对改善疾病的预后有积极的意义。
参考文献
[1] 祝学光、顾 晋，胰腺手术后瘘的治疗 普外临床，1994，9(6)：357-358
[2] 董津平、李玉芬、张晓芳，肠内营养的早期应用[J]护理研究，2003， 17(8B)： 937
[3] 金仙姝、王海燕、兰美娟等，危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J]中华护理杂志，2002，37(7)：485
[4] 秦环龙、苏震东、邹扬等，肠外与肠内营养联合奥曲肽对胰瘘分泌的影响[J]肠内与肠外营养 2003，10(1)
作者单位：110000 沈阳市第六人民医院, 百拇医药(赵永霞 胡绍新)