临床昏迷患者气管切开术后护理
昏迷患者由于谈液、血液等分泌物滞留在气道内不能自行咳出，从而影响了自主呼吸，需行气管切开术。气管切开是临床抢救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，气管切开后呼吸道的护理尤为重要，若处理不当容易造成气道并发症和诱发肺部感染而加重病情。我们对气管切开患者呼吸道的护理要正确认识和高度重视，尤其重视呼吸道的湿化，为促进病情好转起到了关键作用。2009年~2010年我科为40例昏迷患者实行了气管切开术，我们对此进行了深入的研究和探讨，加强了呼吸道的护理，有效减少了呼吸道并发症的发生，现报告如下：
1临床资料
本组患者40例，男28例，女12例，年龄20~75岁，颅脑损伤30例，高血压脑出血10例，其中36例处于深昏迷状态，患者胸腹式呼吸不明显，眼角膜反射消失，5例呼吸困难及双肺痰鸣音明显，咳嗽反射消失，术后多数双肺干湿啰音消失。
2呼吸道的护理
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2.1气道的湿化 正常的鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用，当建立湿化人工气道时，结果吸入气的湿化和加温功能由气管、支气管黏膜来完成，易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。由此可见，人工气道的管理中，必须强调给于充分的气道湿化，防止可能发生的不良后果。合理的呼吸道湿化可起稀释痰液，使痰液及时排出，保持呼吸道畅通与湿润气道、消炎、抗菌、预防肺部感染的作用。
2.1.1常规方法是生理盐水有气管套管内持续滴入，每小时5~15ml。改良方法是用微量泵控制生理盐水，先将滴入针头穿在吸氧管前1/3至1/2处以同样速度滴入湿化液，充分湿化吸入氧气，并与常规方法进行比较，湿化效果可以得到进一步的加强。
2.1.2雾化吸入采用短时间小雾量喷雾法。雾花可将药液变成细微的气雾，随患者的吸气到达终末气管及肺泡。因为长时间雾化济进入终末气道可导致肺不张，增加肺内分流，可引起患者血氧分压下降。尤其是心肺功能较差或PaO2不稳定者宜采用小雾量短时间喷雾法，每隔2~3小时喷雾一次，时间是10~15min。根据患者肺部感染情况及痰液的粘稠度，决定雾化吸入的药液的种类。常规用NS250ml，a-糜蛋白酶4000u,根据情况适当加入地塞米松。
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2.2吸痰 吸痰是保持呼吸道畅通的首要措施，但不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才有指中征吸痰。通常依据：①患者呼吸时有痰鸣音、咳嗽、肺部听诊有啰音。②PaO2及血氧饱和度下降等进行吸痰。过多的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。
2.3掌握抽吸的技巧 ①抽吸前，气道可注入无菌生理盐水，根据分泌物的量、粘稠度及抽吸情况，决定注入生理盐水的次数和24小时的总湿化量。左主支气管的选择性抽吸，由于左主支气管从气管发出的角度较小，吸痰管不宜进入。所以应特别注意吸痰管的选择，弯头吸痰管较易进入左主支气管。其次，患者头转向右侧，吸痰管容易进入。②每次吸痰时间不可过长，不能超过15s,压力不可过高，间隔时间不能太短，以免造成气道黏膜损伤。③严格无菌操作，采用一次性吸痰管，口、鼻及气管内吸痰要严格区分开。
2.4气管内给药 气管内给药一般在吸痰后进行，且每次药量不宜超过1~2ml，给药的适宜位置在总支气管分叉之前用吸痰管从气管切开处插入8cm,且可根据肺炎等不同感染部位采取适宜的体位进行注药，这样一般药物容易达到肺内，起到控制肺部感染的作用。
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2.5应用口护器做好口腔护理 及时吸出口腔的分泌物、血液、痰液。每日用生理盐水棉球进行口腔护理2次，发祥口腔黏膜发生溃疡时，应先用龙胆紫涂抹，口唇干裂者可涂甘油或防裂霜。如有真菌生长，在清洗后涂以制霉菌素油膏。
3气道管理
3.1内套管的处理 ①选用银制套管，每天清洗煮沸消毒4次，目的是清除气管内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞及预防口腔和肺部感染。②内套管取出时间不可超过30分钟，内套观取出前后彻底吸痰，擦拭套管内外，吸痰管每次用完后更换。③堵管、拔管指导：呼吸困难已解除，痰液明显减少时，实行气管导管堵管24~48小时，以了解呼吸是否平稳，痰液是否能自行咳出。如果呼吸平稳、夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果出现呼吸急促、烦躁不安、出冷汗，说明仍有呼吸道梗阻，气管导管暂时不能拔出。
3.2切口的护理 清洗消毒内套管时更换敷料。切口及外套管周围碘伏消毒。外套管周围皮肤以开口无菌纱布外敷，切口外有分泌物或感染时可用艾利可纱布敷在切口边缘，用无菌绷带固定纱布外套管，每日更换。
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3.3由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的因素，故调整气囊压力就显得特别重要。理想的气囊压力是为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，常常称为“最封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，寻找最封闭压力或最小封闭容积的基本方法：①将听诊器放置于颈喉部及气管部位，给气囊冲气，直到气囊周围完全不漏气。②正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25~0.5ml气体，直到吸气压力达到峰值时出现少量漏气为止。然后再注入0.25~0.5ml气体，此时气囊容积为最小封闭容积，气囊压力为最小封闭压力。③对于持续祈祷正压治疗的患者，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25~0.5ml气体，直到呼吸期出现少量漏气为止，然后再注入0.25~0.5ml气体，。此时气囊容积为最小封闭容积，气囊压力为最小封闭压力。最小封闭容积确定后，气囊容积一般不需要再做调整。当然，一旦出现漏气及呼吸末正压(PEEP)明显改变时，需重新确认最小封闭容积(MOV)。平时一般不需常规测定气囊压力。
3.4定期防气囊问题 以往以为，气管切开管气囊应常规定期防气-冲气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。目前认为，气囊定期防气是不需要的，但临床上非常规性放气或调整，仍然是十分必要的。
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4严密观察病情的变化
4.1术后并发症的观察 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体。
4.2呼吸音变化的观察 主要观察病理性呼吸音，如干湿啰音、痰鸣音，及时吸痰，调整雾化吸入量。
4.3留取痰液做细菌培养，根据药敏实验结果，合理使用抗生素，减少菌群失调。
5结果
通过对40例气管切开患者加强呼吸道的护理，降低了气道并发症和肺部感染的发生。
6 讨论
气管切开后使气道与外界环境直接相通，特别是在易患因素的情况下，患者的正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物的机能受损，细菌很容易进入并留在下呼吸道引起感染，因此气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。
作者单位：165000 黑龙江省大兴安岭新林区人民医院, http://www.100md.com(张凤华)
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本组患者40例，男28例，女12例，年龄20~75岁，颅脑损伤30例，高血压脑出血10例，其中36例处于深昏迷状态，患者胸腹式呼吸不明显，眼角膜反射消失，5例呼吸困难及双肺痰鸣音明显，咳嗽反射消失，术后多数双肺干湿啰音消失。
2呼吸道的护理
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2.1气道的湿化 正常的鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用，当建立湿化人工气道时，结果吸入气的湿化和加温功能由气管、支气管黏膜来完成，易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。由此可见，人工气道的管理中，必须强调给于充分的气道湿化，防止可能发生的不良后果。合理的呼吸道湿化可起稀释痰液，使痰液及时排出，保持呼吸道畅通与湿润气道、消炎、抗菌、预防肺部感染的作用。
2.1.1常规方法是生理盐水有气管套管内持续滴入，每小时5~15ml。改良方法是用微量泵控制生理盐水，先将滴入针头穿在吸氧管前1/3至1/2处以同样速度滴入湿化液，充分湿化吸入氧气，并与常规方法进行比较，湿化效果可以得到进一步的加强。
2.1.2雾化吸入采用短时间小雾量喷雾法。雾花可将药液变成细微的气雾，随患者的吸气到达终末气管及肺泡。因为长时间雾化济进入终末气道可导致肺不张，增加肺内分流，可引起患者血氧分压下降。尤其是心肺功能较差或PaO2不稳定者宜采用小雾量短时间喷雾法，每隔2~3小时喷雾一次，时间是10~15min。根据患者肺部感染情况及痰液的粘稠度，决定雾化吸入的药液的种类。常规用NS250ml，a-糜蛋白酶4000u,根据情况适当加入地塞米松。
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2.2吸痰 吸痰是保持呼吸道畅通的首要措施，但不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才有指中征吸痰。通常依据：①患者呼吸时有痰鸣音、咳嗽、肺部听诊有啰音。②PaO2及血氧饱和度下降等进行吸痰。过多的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。
2.3掌握抽吸的技巧 ①抽吸前，气道可注入无菌生理盐水，根据分泌物的量、粘稠度及抽吸情况，决定注入生理盐水的次数和24小时的总湿化量。左主支气管的选择性抽吸，由于左主支气管从气管发出的角度较小，吸痰管不宜进入。所以应特别注意吸痰管的选择，弯头吸痰管较易进入左主支气管。其次，患者头转向右侧，吸痰管容易进入。②每次吸痰时间不可过长，不能超过15s,压力不可过高，间隔时间不能太短，以免造成气道黏膜损伤。③严格无菌操作，采用一次性吸痰管，口、鼻及气管内吸痰要严格区分开。
2.4气管内给药 气管内给药一般在吸痰后进行，且每次药量不宜超过1~2ml，给药的适宜位置在总支气管分叉之前用吸痰管从气管切开处插入8cm,且可根据肺炎等不同感染部位采取适宜的体位进行注药，这样一般药物容易达到肺内，起到控制肺部感染的作用。
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2.5应用口护器做好口腔护理 及时吸出口腔的分泌物、血液、痰液。每日用生理盐水棉球进行口腔护理2次，发祥口腔黏膜发生溃疡时，应先用龙胆紫涂抹，口唇干裂者可涂甘油或防裂霜。如有真菌生长，在清洗后涂以制霉菌素油膏。
3气道管理
3.1内套管的处理 ①选用银制套管，每天清洗煮沸消毒4次，目的是清除气管内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞及预防口腔和肺部感染。②内套管取出时间不可超过30分钟，内套观取出前后彻底吸痰，擦拭套管内外，吸痰管每次用完后更换。③堵管、拔管指导：呼吸困难已解除，痰液明显减少时，实行气管导管堵管24~48小时，以了解呼吸是否平稳，痰液是否能自行咳出。如果呼吸平稳、夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果出现呼吸急促、烦躁不安、出冷汗，说明仍有呼吸道梗阻，气管导管暂时不能拔出。
3.2切口的护理 清洗消毒内套管时更换敷料。切口及外套管周围碘伏消毒。外套管周围皮肤以开口无菌纱布外敷，切口外有分泌物或感染时可用艾利可纱布敷在切口边缘，用无菌绷带固定纱布外套管，每日更换。
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3.3由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的因素，故调整气囊压力就显得特别重要。理想的气囊压力是为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，常常称为“最封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，寻找最封闭压力或最小封闭容积的基本方法：①将听诊器放置于颈喉部及气管部位，给气囊冲气，直到气囊周围完全不漏气。②正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25~0.5ml气体，直到吸气压力达到峰值时出现少量漏气为止。然后再注入0.25~0.5ml气体，此时气囊容积为最小封闭容积，气囊压力为最小封闭压力。③对于持续祈祷正压治疗的患者，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25~0.5ml气体，直到呼吸期出现少量漏气为止，然后再注入0.25~0.5ml气体，。此时气囊容积为最小封闭容积，气囊压力为最小封闭压力。最小封闭容积确定后，气囊容积一般不需要再做调整。当然，一旦出现漏气及呼吸末正压(PEEP)明显改变时，需重新确认最小封闭容积(MOV)。平时一般不需常规测定气囊压力。
3.4定期防气囊问题 以往以为，气管切开管气囊应常规定期防气-冲气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。目前认为，气囊定期防气是不需要的，但临床上非常规性放气或调整，仍然是十分必要的。
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4严密观察病情的变化
4.1术后并发症的观察 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体。
4.2呼吸音变化的观察 主要观察病理性呼吸音，如干湿啰音、痰鸣音，及时吸痰，调整雾化吸入量。
4.3留取痰液做细菌培养，根据药敏实验结果，合理使用抗生素，减少菌群失调。
5结果
通过对40例气管切开患者加强呼吸道的护理，降低了气道并发症和肺部感染的发生。
6 讨论
气管切开后使气道与外界环境直接相通，特别是在易患因素的情况下，患者的正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物的机能受损，细菌很容易进入并留在下呼吸道引起感染，因此气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。
作者单位：165000 黑龙江省大兴安岭新林区人民医院, http://www.100md.com(张凤华)