通络丸配合妇科内窥镜治疗输卵管阻塞性不孕的临床研究
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【摘要】通过分析100例输卵管阻塞性不孕患者的治疗效果，评估中药配合妇科内窥镜在治疗输卵管阻塞性不孕价值。将100例输卵管阻塞性不孕患者随机分为2组，通过妇科内窥镜实施输卵管管疏通术后综合性抗炎治疗3个月，治疗组加服中药通络丸均3个疗程，随访1年，比较2组患者术后的正常妊娠、输卵管妊娠、输卵管通畅情况。结果：加服中药组输卵管通畅率、宫内妊娠率明显高于妇科内窥镜治疗组，无宫外孕发生。
【关键词】输卵管阻塞;中药通络汤;妇科内窥镜
【中图分类号】R152【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0067-02
在女性不孕中，输卵管性不育占据首位，且近年来有增加趋势，是女性不育中最难解决的问题之一。[1] 2005年6月至2010年6月我们在应用妇科内窥镜治疗输卵管性不孕患者的基础上加服自制中药通络丸，提高了输卵管疏通率、宫内妊娠率，现报告如下：
1 一般资料
采用随机抽样方式，分别设治疗组60例和对照组40例。其中年龄25~30岁72例，31~35岁20例，36~40岁8例，原发性不孕症36例，继发性不孕症64例。继发性不孕患者中，人工流产后不孕48例，自然流产后不孕8例，异位妊娠后不孕6例，其中手术治疗4例，切除患侧输卵管3例，保守治疗2例；中孕引产后不孕1例，葡萄胎后不孕1例。有少腹冷痛、坠胀、带下色黄而有异味等明显伴随症状者81例，无明显伴随症状的19例。
1.1 输卵管不孕诊断标准:①夫妇同居1年以上，性生活正常，从未采取任何避孕措施而不孕者；②男方精液分析正常，精子穿透试验阳性；③女方连续3个月B超监测卵泡发育，有成熟卵泡排出；④女方月经 第2~3天，进行基础激素水平检查正常；⑤免疫性不孕血清学检测正常(抗精子抗体等检查阴性)；⑥术前子宫输卵管造影(HysterosalpingographyHSG):正常宫腔形态，一侧或双侧输卵管完全或不完全阻塞；⑦术中腹腔镜下通水确诊一侧或双侧输卵管完全或部分阻塞，未发现盆腹腔其他病变及子宫畸变[2]。
1.2 材料和仪器：妇科内窥镜手术器械：OLYMPUSUES—30腹腔镜系列；STORZ450宫腔镜系列；COOKFTC—550—NT输卵管导管插入器械。
1.3 治疗方法：手术选择月经干净后3~7天进行，术前常规阴道分泌物检查及宫颈沙眼衣原体(chlamydia trachomatis, CT)培养 ，0.5%碘伏阴道冲洗三天。患者麻醉成功后，取膀胱截石位，0.5%碘伏外阴、阴道消毒，窥开阴道，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，宫颈内置入通水管，注入约3.5~5ml注射用水堵塞宫颈内口，使管不易脱落为宜，导尿并留置尿管。取脐孔为气腹针穿刺口，气腹成功后，置入腹腔镜及各鞘卡，取臀高头低位，上拨肠管及大网膜，清晰暴露子宫及双侧附件，美兰通液观察双侧输卵管阻塞部位后，根据输卵管阻塞及粘连情况，对应完成输卵管卵巢粘连松解术/输卵管造口术/输卵管伞端成形术，再次美兰通液，见双侧输卵管伞端有美兰流出，腹腔手术结束。若有一侧或双侧输卵管伞端未见美兰流出，则在腹腔镜监视下，取出通水管，子宫置入宫腔镜，镜内观察宫腔内无异后，找寻输卵管宫腔内开口，使用COOK—FTC—550—NT输卵管导管插入器械对阻塞部位进行疏通。术毕前，双侧输卵管及术中粘连分解创面涂抹医用透明质酸钠凝胶3-5ml防止粘连。术后常规预防感染，禁性生活一个月。
治疗组在应用上述方法治疗后加服通络丸。以三甲(穿山甲、炙鳖甲、生牡蛎)为君药，三棱、莪术、水蛭、当归、路路通、王不留为臣药，黄柏、鱼腥草、白花蛇舌草、半夏益母草为佐药，桂枝为使药。盆腔炎较重时配伍清热解毒药：银花、红藤、败酱草、公英；输卵管积水配伍利水渗湿药：猪苓、石韦、琥珀；盆腔包块者配伍软坚散结药：象贝、海藻、昆布。按君臣佐使2:3:2:1比例配制。每丸9g,每次1丸，每天2次。20天为一疗程。连服3个疗程
1.4 随访：术后3个月，由门诊医生进行术后后续治疗。第一次月经后进行输卵管通水，治疗组加服通络汤一疗程。以后每次经后门诊随访一次，记录月经、性生活情况，并进行妇科检查，了解双侧附件是否增粗、触痛、条索状改变，必要时行针对性治疗；12个月后若未能成功妊娠或未发生输卵管妊娠者，在次进行HSG，重新评估双侧输卵管情况。
2 疗效评判标准
痊愈：造影复查示双侧输卵管通畅，伴随症状基本消失或已正常受孕；有效：复查输卵管通而不畅，伴随症状明显好转；无效：复查双侧输卵管不通，伴随症状无明显变化。
3 治疗结果
4 讨论
妇科内窥镜(腹腔镜联合宫腔镜)在不孕患者的治疗中，能迅速且准确诊断输卵管通畅情况，阻塞部位，输卵管形态，伞端情况，管外粘连及盆腔其他病变，在直视下进行输卵管粘连松解和管道疏通，恢复其解剖形态和生殖功能，可初步预测术后输卵管的生殖功能，现已认为是输卵管不孕诊断常规及评价输卵管不孕的“金标准”。[3]通过腹腔镜对盆腔粘连松解、闭锁伞端造口，宫腔镜导丝推动、扩张、分离管腔内粘连，使输卵管腔再次得以复通，恢复正常妊娠可能。但对于输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差的患者，术后受孕率低。且任何因素造成输卵管内膜结构和功能破坏，输卵管周围组织粘连和扭曲变形，阻止受精卵进入宫腔，均导致异位妊娠的发生。
通络丸以三甲(穿山甲、炙鳖甲、生牡蛎)为君药，软坚散结，活血通脉，以改善输卵管粘连部位血液循环；三棱、莪术、水蛭、当归、路路通、王不留为臣药，破血逐瘀，散结通络，促进脉络通畅，激活因堵塞而粘连的部位；佐以黄柏、鱼腥草、白花蛇舌草清热解毒，益母草、半夏利水化浊，化痰散结，促进炎症的消散及炎性渗出物的吸收，彻底疏通输卵管；桂枝为使药，温宫散寒，活血通经，引诸药直达病所。整方以通为用，使瘀渐消，结缓散，湿浊化，以达胞脉自通之功，更符合输卵管阻塞性不孕的病机，更充分发挥改善局部组织的微循环，促进巨噬细胞增生，抑制纤维细胞产生胶原，以达软化溶解粘连组织，促进局部粘连组织松解，促进炎性物质吸收，使输卵管组织的疤痕、挛缩、僵硬等病变组织消退，恢复输卵管的蠕动和拾卵功能。从本观察结果看，无论是输卵管通畅率还是妊娠率，均高于单纯妇科内窥镜治疗组。
综上所述，中药配合妇科内窥镜治疗输卵管性不孕，具有输卵管通畅率高，妊娠率高，无宫外孕发生的优势，值得进一步推广和研究。
参考文献
[1] The AmericanFertilitySociety ......
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