左输尿管结石伴左肾及腰大肌脓肿\左侧胸腔积液1例报道
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【中图分类号】R635 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0133-02
1 资料与方法
患者，女，32岁，因右踝骨折并畸形愈合而长期卧床，于10天前无明显诱因出现左侧腰背部疼痛不适，呈持续性绞痛，阵发性加剧，伴恶心无呕吐液，疼痛向左侧大腿内侧以及会阴部放射，无排尿困难、尿流变细、尿流中断及肉眼样血尿。体检：腹肌不紧，左中上腹及下腹部压痛阳性症状，无反跳痛，左肾区叩击压痛阳性，左侧输尿管行径压痛阳性明显，未触及包块。实验室检查：WBC18.4×109 /L Gran#16.5×109 /L Gran%89.5% 尿:白细胞 2+ 125Cells/ul ，蛋白质2+ 1.0g/L，隐血3+ 200Cells/ul。
X线检查胸片： 左侧第5前肋以下大片状内高外低性致密影，左侧肋隔角消失。IVP静脉注射泛影葡胺20ml后5、15、30分钟各片左肾及输尿管均未见显影，左侧输尿管上段走行区见约1.5xo.8cm阳性结石影，左侧腰大肌阴影消失，右肾及输尿管显影正常，右肾盂、肾盏无扩张，输尿管走行自然无扩张，膀胱充盈良好，壁光整。
超声检查左肾形态饱满，皮质回声欠均匀，结合系统分离25mm,左侧输尿管上段肾盂开口处见12mm强光团样影，后伴声影。右肾及输尿管如常。超声诊断： 左侧输尿管上段结石并左肾中度积水。
术前CT平扫左肾形态扩大并失常，肾皮质内见大小不等低密度影，CT值约25Hu，其边界欠清晰并模糊，肾盂略扩张并输尿管走行区上段见约15x9mm高密度结石影，肾周脂肪模糊，肾周筋膜明显增厚并与左侧腰大肌界限不清，左侧腰大肌明显肿胀，其内可见CT值30Hu低密度影。左侧胸腔中等量积液。右肾如常。(因经济困难病人拒绝增强扫描)CT拟诊： 左侧输尿管上段结石并左肾脓肿、腰大肌脓肿左侧胸腔积液。如图所示：
手术所见游离肾脏及输尿管，可见左侧肾盂肾盏、肾皮质、肾周、腰大肌积脓并互相相通，诸腔吸出脓液约150ml。纵形切开肾盂，自输尿管上段取出1.5cm结石一枚，导尿管冲洗后自肾盂切口置入双J管至膀胱，并缝合。肾窝置负压引流管肾周引流及留置导尿。
术后CT平扫左肾轮廓明显缩小，肾上极皮质仍见低密度脓肿影，余肾皮质密度尚均匀。左侧腰大肌仍肿胀，较前明显缩小，肾周结构仍不清。左侧输尿管上段结石已清除，肾盂及腰大肌旁见引流管。如图所示：
2 讨论
肾实质感染所致的广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓。多在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上，并发化脓感染而形成[1]。 本例患者考虑长期卧床并禁饮形成输尿管结石，渐渐尿路梗阻并肾积水合并感染，因经济困难未进行正规治疗，发展成左侧输尿管结石引起左肾积水合并感染，病变发展肾脓肿向外破溃形成肾周围脓肿，肾周组织脂肪丰富，且疏松感染而蔓延，脓液流入髂腰间隙形成腰大肌脓肿。本例B超误诊为梗阻性肾积水，梗阻性肾积水肾盏、肾盂扩大，其边缘锐利， 严重者肾明显肿大，肾皮质菲薄，仍能可见肿大的肾脏形态呈蚕豆状。本例肾盂、肾盏扩大但边缘模糊，肾皮质内散在边界模糊低密度影，肾周结构不清，CT明显可见肾周筋膜增厚，肾周脂肪模糊并累及腰大肌形成腰大肌脓肿。无论肾内、肾周或肾旁脓肿内见气体影或气液平，为脓肿的典型表现[2]。CT清楚的显示气体及气液平面。肾脓肿CT鉴别诊断应考虑：①肾原发癌：尤其当有较大的坏死灶或囊性肾癌或肿瘤浸润腰大肌与腰大肌界限模糊不清时，应与肾脓肿鉴别。其鉴别点首先考虑临床症状，如发热、白细胞升高、脓尿等，条件允许做增强扫描，可见脓肿成熟期中心无强化，周边环状强化的典型脓肿表现。②肾囊肿或其他囊性病变：肾囊性病变壁很薄且边界锐利，一般也不增强，与脓肿不难区别。③小脓肿抗炎治疗2-3周后可有好转。也可抗炎治疗下B超或CT扫描动态观察，必要时行诊断性穿刺检查[3]。
参考文献
[1] 吴在德 ......
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