55例疤痕子宫再次分娩的临床分析
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【摘要】目的：探讨疤痕子宫再次分娩的分娩方式。方法：对我院2009年10月至2010年12月的55例疤痕子宫再分娩产妇的相关资料进行分析。结果：疤痕子宫组的3例经阴道试产妇女均试产成功。疤痕子宫组与非疤痕子宫组的Apgar评分、术中出血量差异无统计学意义。两组妇女均无产后大出血发生。结论：应加强术前检查，选择恰当的分娩方式，加强手术中的监测，减少不必要的剖宫产人数，提高产科质量。
【关键词】疤痕；子宫；分娩；Apgar评分；剖宫产；试产
【中图分类号】R827 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0164-02
随着剖宫产的人数越来越多，以及子宫肌瘤剔除术的应用，疤痕子宫再次妊娠的人数也随之增多[1]。由于疤痕子宫在流产或剖宫产时，都容易发生术中出血量增多，产后并发症的发病率也会升高。本研究选择2009年10月至2010年12月我院分娩的55例疤痕子宫再分娩产妇作为研究对象，将分娩方式的选择及分娩效果报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料:本组55例疤痕子宫再分娩产妇年龄24-34岁，平均年龄(28.5±4.0)岁。孕周37-39周，平均孕周38周；本次妊娠距上次手术时间18月-5年，平均(2.9±1.8)年；有8例有子宫肌瘤剔除史，其余均为剖宫产手术后形成疤痕。有3例为子宫疤痕妊娠。另选择55例非疤痕子宫再分娩的孕产妇作为对照组。年龄26-35岁，平均年龄(29.1±3.2)岁。孕周37-40周，平均孕周38周。两组孕产妇的年龄、孕周等差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。
1.2 分娩方法:对符合以下条件的孕妇，在其同意的条件下行阴道试产。①前次剖宫产为子宫下段横切口，无术后感染和产后出血。②距上次手术时间超过2年。③B超检查示子宫下段前壁完好，疤痕厚度大于3mm。④无明显的妊娠合并症。⑤无明显头盆不称。根据此条件，疤痕子宫组有52例用剖宫产方式分娩，剖宫产率为94.5%。3例在孕妇和家属的同意下，经阴道试产。分娩过程中密切观察妊娠和胎儿情况，对经阴道分娩的产妇注意输血和抢救准备，一旦出现胎儿窘迫、产程停滞等情况立即转剖宫产手术。所有产妇在产后常规给予抗生素预防感染，子宫肌注缩宫素20U以促进子宫收缩和止血。
1.3 观察指标：产后用B超检查了解疤痕愈合情况和子宫形态，查看是否出现疤痕处损伤。对产妇病史和生育史进行详细的调查，观察产妇的各项生命体征、胎儿情况。采用Apgar评分对新生儿情况进行评价，0-3分为重度窒息，4-6分为轻、中度窒息，大于7分为正常。
1.4 统计处理方法：采用STATA10.0统计软件进行分析，计量资料以(X±S)表示，两组均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用率表示，采用成组设计秩和检验对两组Apgar评分进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
疤痕子宫组的3例经阴道试产妇女均试产成功。疤痕子宫组与非疤痕子宫组的Apgar评分差异无统计学意义(Z=-0.624, P=0.533)，术中出血量差异无统计学意义(t=1.839, P=0.07)。两组妇女均无产后大出血发生，未有发生感染。详见表1。
表1 疤痕子宫组与非疤痕子宫组的Apgar评分及术中出血量比较
组别Apgar评分正常(%) 轻、中度(%) 重度(%)出血量例数
疤痕子宫组49(89.1)6(10.7)0(0.0)326.1±41.855
非疤痕子宫组51(92.7)3(5.5)1(1.8)309.5±52.355
3 讨论
3.1 疤痕子宫的原因及分娩方式的选择：子宫疤痕是因物理、化学因素造成子宫粘膜损伤后纤维组织增生修复所致的局部症状，疤痕组织造成的周围组织粘连，使子宫的解剖位置和形态发生改变，使子宫活动受到限制。随着医疗技术的发展和剖宫产标准的放宽，我院剖宫产率明显上升，由术中操作不当、羊水栓塞等原因导致的疤痕子宫人数也逐渐上升[2]。本组患者中有47例(85.5%)即为剖宫产所致的子宫疤痕。对于疤痕子宫再次分娩的分娩方式如何选择，一直是妇产科争论的热点。一般来说，子宫在受损后恢复到正常的生理功能，达到一定的张力度，需要2-3年的时间。在这段时间内由于子宫疤痕的粘连作用，经阴道分娩时容易发生子宫破裂[3]。很多妇女也担心阴道试产失败，或无法忍受宫缩疼痛，而坚持行剖宫产分娩，以保证母子平安[4]。
我们在实践中体会到，应根据个体情况来选分娩方式，充分考虑各种危险因素的影响，帮助孕妇树立经阴道分娩的信心，不应过分强调子宫破裂的危险性。因此在术前我们首先做好充分的准备，了解子宫疤痕出现的原因、形成的时间，并采用B超检查了解疤痕愈合情况和子宫形态。对胎儿宫内窘迫、头盆不称、羊水过少、盆腔狭窄或畸形的，首选剖宫产分娩。因为疤痕处的组织较为脆弱，手术时难度加大。我们注意在手术操作时动作轻柔，分离粘连部分时应缓慢操作，避免损伤周围组织。对于有经阴道试产愿望的妇女，应行B超检查子宫疤痕的厚度，若疤痕厚度过小(如小于0.3cm)，则经阴道试产的风险较大，应慎重考虑。另外，在经阴道分娩时可能发生胎儿窘迫、产程缓慢或停滞、先兆子宫破裂等情况，我们在治疗治疗过程中加强监护，控制各种危险因素的发生。研究结果表明，本组患者中经阴道分娩的3例妇女均试产成功，说明在加强术前准备和监护的基础上合理选择分娩方式，对于提高经阴道分娩成功率是十分重要的，并且可以减少不必要的医疗开支[5]。
3.2 子宫疤痕妊娠及其处理：子宫疤痕妊娠是疤痕子宫妊娠中的一种，由于胚胎种植于瘢痕处导致妇女往往无法正常分娩，增加了分娩风险。因此分娩时应尽可能的减少出血量。本组疤痕子宫组中有3例子宫瘢痕妊娠，我们在手术时积极预防大出血，分娩过程中注意加强监测，密切观察，避免因羊水栓塞等造成严重后果。如发现问题应及时处理。本研究结果显示疤痕子宫组妇女的术中出血量高于非疤痕子宫组，但两组差异无统计学意义，说明只要掌握好手术方法和各项指证，疤痕子宫再次分娩可取得较好的效果[6]。
总之，疤痕子宫并非剖宫产绝对指证[7]，应加强术前检查，选择恰当的分娩方式，有条件的妇女可在严密监护下经阴道试产。
参考文献
[1] 王志红.86例瘢痕子宫妊娠的临床分析和处理[J].医学信息，2011,23(11)：52
[2] 李芳 ......
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