输卵管妊娠腹腔镜手术治疗分析
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【摘要】目的:探讨腹腔镜治疗输卵管妊娠的手术方法及效果。方法:将我院2007年5月至2009年5月收治的60例输卵管妊娠的患者随机分为观察组和对照组，对照组采用传统开腹手术治疗，观察组在采用腹腔镜手术治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后并发症、住院时间再次宫内妊娠的比例。结果 两组患者的手术时间、并发症的发生率无显著性差异，P>0.05。但观察组的术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、再次宫内妊娠的比例显著优于对照组，P<0.05。结论 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠创伤小，患者恢复快，且有有利于患者再次宫内妊娠。
【关键词】输卵管妊娠；腹腔镜；疗效
【中图分类号】R241 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0183-01
输卵管妊娠是妇科急腹症之一，属于异位妊娠的一种，其多发病凶险，有些病例不典型，或早期无症状，或呈陈旧性，使病情扑朔迷离，一旦发生破裂会危及生命[1]。近年来输卵管妊娠的发病率有明显上升趋势，且趋于年轻化，是早孕期孕妇死亡的主要原因。手术是治疗输卵管妊娠的良好的方式，随着腹腔镜应用设备不断更新，操作技术日益熟练。腹腔镜应用在妇科手术中越来越广泛。其损伤小、恢复快、并发症少等优点，且其同时避免了开腹手术对患者生理及心理造成的不良影响，受到了广大妇女患者的欢迎。我院2007年5月至2009年5月采用腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠患者30例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料:该组患者60例，均为我院收治的输卵管妊娠患者，所有病例经尿妊娠试验、血β-HCG、B超(均有盆腔包块)证实，无严重的心、肝、肾疾病，年龄17～45岁，平均(26.5±3.2)岁，已婚49例，未婚11例，有不同次数的流产史者24例，有停经史20例，停经时间37～63d。月经周期不规则4例，无法判断有无停经史。孕周4～8周，临床表现为肛门坠胀12例，腹部隐痛41例，少量阴道流血49例，盆腔无或少量积液，宫旁出现低回声区，查体：下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。尿检HCG阳性或弱阳性。本组7例是第2次异位妊娠，且其中3例有不孕史，3例合并宫内节育器。包块直径2～5cm。将该组患者随机分为观察组和对照组，每组30例，两组患者在年龄、临床表现、包块直径等一般资料方面无显著性差异，具有可比性，P>0.05。
1.2 治疗方法:⑴对照组：采用传统开腹手术治疗，患者取膀胱截石位，采用连续硬脊膜外阻滞麻醉加腰麻，行开腹输卵管切除术。⑵观察组：采用腹腔镜手术保守治疗，常规备皮、禁食水、灌肠、留置尿管，气管插管后，全身麻醉，采用膀胱截石位，取头低足高仰卧位。常规手术野皮肤消毒，铺巾。脐孔下缘弧形切开皮肤1cm，气腹针由此孔穿刺进腹，形成人工气腹，注入CO2至腹内压力达13 mmHg，用10mm套管针穿刺置入腹腔镜，全面检查盆、腹腔脏器，探查肝、胆、肠管、大网膜有无异常。于两下腹相应部位放入5mm 或15mm 套管为操作孔，放置手术操作器械。进行输卵管开窗取胚或伞端妊娠物清除术，用无损伤钳钳夹出内容物，或吸出妊娠产物及凝血块，用电棒烧灼止血，同时在输卵管系膜内注入MTX 20mg，检查有无出血并充分止血后，冲洗缝合切口。术中严密监测患者呼吸、心率、血压及血氧饱和度等生命体征，术后预防性抗感染治疗1d，术后24h，拔除尿管，检测血β-HCG下降情况[2]。
1.3 评价指标:比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后并发症、住院时间及再次妊娠的比例，术后并发症主要有皮下气肿、感染、盆腔积液、腹壁血肿及阴道残段出血等。
1.4 统计学处理:记数资料采用结果以(±s)表示，用SPSS13.0统计软件。t检验做组间比较，卡方检验做计数资料比较，以P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 两组患者术中、术后情况比较:两组患者的手术时间、并发症的发生率无显著性差异，P>0.05。但观察组的术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间显著优于对照组，P<0.05。见表2-1。
表2-1 两组患者手术疗效比较
组别手术时间(min)并发症发生率(%)术中出血量(ml)术后肛门排气时间(d)住院时间(d)
观察组(N=30)41.5±11.310.0%(3) ﹡78.8±14.5﹡78.8±14.5﹡4.4±1.2﹡
对照组(N=30)40.8±12.513.3%(4)140.2±32.6140.2±32.67.6±2.4
注：﹡观察组与对照组相比，P<0.05
2.2 两组患者的随访情况:两组患者均随访3个月～2年，观察组再次宫内妊娠24例，占80.0%(24/30)；对照组再次宫内妊娠60.0%(18/30)，观察组显著高于对照组，P<0.05。
3 讨论
正确安置合适的体位是手术成功的先决条件，手术体位的安置既要符合手术操作的需要，又不能影响正常呼吸循环及神经功能。然而，妇科腹腔镜手术的体位(膀胱截石位)可以诱发或加重患者循环、呼吸的功能紊乱。有研究证实，截石位的手术体位轻易引起下肢静脉血栓形成、神经损伤及小腿骨筋膜室综合征等。因此在摆放体位时注重支脚架的角度和长度应调整到使大腿与躯干纵轴成145°左右，以便使放置于宫腔内举宫器能自如地向下后推移，同时方便手术医师在腹腔内操作。小腿摆放较平，使窝受压减小，有利于小腿血液回流和减少腓总神经压迫，可以减少并发症的发生。
腹腔镜手术治疗异位妊娠创伤小、切口小、恢复快的，患者第二天就可以下床活动，住院时间短，切口美观。术前充分的器械准备，本文中患者手术均获得成功，无并发症出现，痊愈出院。手术室护士必须熟练掌握腹腔镜下异位妊娠治疗的操作步骤，对手术过程的熟悉掌握，术前认真检查各以其性能，熟练掌握仪器正常运转及常见故障的排除方法，进行熟练的护理配合，这些都是手术能顺利进行并取得成功的关键之一。
输卵管妊娠的发病原因之一是输卵管炎症，其可引起腹腔内出血，若治疗不及时，可危及患者的生命。随着医药卫生产业的不断发展，医学模式的转变，患者对医疗提出了更高的要求，治疗方法的可靠性及有效性直接影响到患者对医院的信任程度。近年来，随着腹腔镜手术器械的不断改进和更新，腹腔镜手术指证不断扩大，相对于传统开腹手术，通过腹腔镜同样可以检查盆、腹腔脏器，直视卵巢、输卵管情况及诊治盆腔并存疾病，并可以在直视下分离盆、腹腔粘连，适用于子宫脱垂、子宫肌瘤、功能性子宫出血以及各种癌变前期等，且对腹腔的干扰较少，创伤小，恢复快[3]。本研究结果表明，采用腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠患者在术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、再次宫内妊娠的比例显著优于传统开腹手术，P<0 ......
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