探讨多节段胸腰椎脊柱骨折的手术治疗(1)
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【摘要】目的:探讨胸腰椎多节段复杂骨折手术治疗方式。方法采用后路长节段椎弓根钉系统复位固定方法, 恢复伤椎高度及脊柱生理弯曲, 使后纵韧带复张, 椎管间接减压或有限椎板切除减压、植骨融合治疗胸腰椎多节段骨折共21 例。观察治疗效果并随访。结果术后椎体高度、脊柱生理弧度明显恢复, 经3个月～6 年随访, 复位后椎体高度无明显丢失，无断钉、断棒， Frankel 分级获1～3 级恢复。结论多节段胸腰椎骨折影响脊柱稳定性，后路长节段椎弓根钉系统复位固定能够恢复脊柱稳定性及生理弧度，为改善神经功能提供条件。
【关键词】多节段；胸腰椎骨折；长节段椎弓根钉固定
【中图分类号】R335 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0172-02
多节段胸腰椎骨折(multiple - level spinal fracture,MSF) 最早由Kosven 提出[1]。由于致伤暴力大、机制复杂,容易漏诊或延迟诊断。因此，治疗上较单节段脊柱骨折困难。目前手术治疗多节段胸腰椎骨折的相关报道较少。我院自2000 年7月至2009年4月采用后路切开复位椎弓根钉系统固定治疗多节段胸腰椎骨折病人21 例, 均取得良好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料本组21 例中，男13 例，女8 例；年龄19～67 岁，平均年龄29.9岁。受伤原因：高处坠落伤15 例，车祸伤6例。神经功能按Frankel 分级,A级2例，B级3例，C级5例，D级5例，E级6例。合并伤：颅脑损伤3 例，肋骨骨折5例，四肢骨折6例，肝、 脾、肠破裂各1例，休克4 例。全部病例均行X 线、CT、B 超等检查，损伤情况明确。
1.2骨折分型 骨折按中间间隔节段数及骨折节段数分型[2]，Ⅰ型(相邻型) 15 例，其中累及2 个椎体10 例, 累及3 个椎体2 例；Ⅱ型(非相邻型) 6 例,损伤间隔1 个正常椎体3 例间隔2 个正常椎体2 例。其中爆裂性骨折30 椎，压缩性骨折16 椎，骨折脱位2 椎。
1.3手术方法均采用全麻，俯卧位，取伤椎上一节段至伤椎体下一节段椎体棘突的后正中切口, 显露两侧棘突、椎板及关节突。 2 个相邻椎体骨折者, 若是一个椎体骨折严重, 而另一个椎体骨折较轻, 则在骨折椎体上、下各一个正常椎体及骨折较轻的椎体植入6 枚钉；若是2 个椎体骨折均较严重, 则于伤椎上、下各2 个正常椎体植入8 枚钉； 骨折间隔一个正常椎体的，在伤椎两侧共3个正常椎体上植入6 枚椎弓根钉； 骨折间隔2正常椎体者，在伤椎2侧共4 个正常椎体上植入8 枚钉；④3个相邻椎体骨折，一般有1～2个椎体骨折较轻的可以打钉，伤椎上、下各1～2 正常椎体植入椎弓根钉。头、尾两侧椎体植入单向钉, 中间的椎体植入万向钉，两侧安装预弯的连接棒，根据骨折复位情况作适当的撑开，以恢复椎体的高度和脊柱的生理弧度，然后根据患者的神经症状及椎管受压情况决定是否减压。对于有神经症状或椎管受压大于50% 而无神经症状者，常规行椎板减压，并用神经剥离子将硬膜囊腹侧致压骨块向前推压。透视骨折复位满意，安装横连，放置引流管，将椎板减压咬除的碎骨植于横突间。术后卧床6～8周后佩戴腰围。相隔1～2个正常椎体，选择长节段内固定植骨融合术，如果相隔3 个及以上正常椎体，按照单节段骨折分别以短节段内固定植骨融合术。内固定物1～1.5 年取出，经X线片复查证实骨折已骨性愈合。
1. 4 疗效评定按Frankel 功能分级, 对术前、术后神经功能改善率进行评价；将术后患者的脊柱活动、腰背痛及下肢疼痛，按改善、无变化、加重三个等级进行评价[3]。
2结果
2.1手术情况 本组平均手术时间3 h (2～4.5 h)，平均出血500 mL(300～800 mL)，均未发生感染。术后X线片复查测量示：全部病例椎体前缘高度由术前平均31% (10%～70% ) 恢复到术后平均95% (85%～100%)；后缘高度由术前平均53% (35%～86%) 恢复到术后平均97%(92%～ 100%)。17例获随访，时间3个月～6 年, 平均2年8个月，无内固定松动或断裂。3 例复位椎体高度轻度丢失约10%。
2.2手术前后影像学指标比较见表1。由表1可见，与手术前比较，术后椎体压缩及Cobb角术后均有大幅改善。
2.3 疗效评价见表2。由表2可见，在21例患者中，18例脊柱活动受限、20例腰背部疼痛以及16例下肢麻木疼痛症状得到明显改善。
3讨论
3.1MSF诊断与鉴别诊断2个或2个以上脊柱椎体节段(除棘突和横突外) 发生骨折为多节段脊柱骨折，多节段骨折可以是相邻或者非相邻椎体骨折。后者又称为跳跃式胸腰椎骨折(multiple-1evel noncontinuous spinal fractures，MNSF),Korres 等[4] 将相邻2 个节段以上的脊柱骨折定义为相邻型，2个损伤椎体间只要有1个椎体及椎弓、关节突正常为非相邻型。目前进一步分类尚无统一标准，国内唐三元等[5]将多节段脊柱骨折的两种类型再各分为Ⅰa 、Ⅰb 型和Ⅱa 、Ⅱb 及Ⅱc 等几个亚型，使分类更加细致，有利于指导治疗。MSF为高能量损伤，本组病例合并伤的发生率80.2%，应高度警惕合并伤的鉴别诊断。仔细而全面的查体和对复杂损伤的重视为减少误、漏诊、延误治疗的关键。
3.2 MSF手术适应证及手术时机多节段脊柱骨折，由于致伤暴力强大，受伤椎体数目较多，对脊柱稳定性破坏严重，并常伴有不同程度的脊髓功能受损，多数需要手术治疗。邻近多节段的压缩性骨折产生的后凸畸形是可以叠加的，可能产生神经症状，应认为是不稳定骨折。手术适应证应较单发脊柱骨折适当放宽[6-7]。Wiltenberg 等[8]建议对所有不稳定的损伤节段行手术稳定治疗，尤其是两损伤部位较近时，以便于患者早期活动和减少脊柱后凸畸形的发生。对于脊柱和脊髓损伤本身的手术时机，应在患者生命得到基本保障情况下争取早日手术，解除骨折脱位对脊髓神经的压迫，恢复脊柱序列，尽量避免错过脊髓神经恢复的最好时机[9]。
3.3 MSF手术技巧手术治疗方式根据患者椎体损伤程度、部位和伤椎比邻关系决定。在复位与固定的过程中，一定要避免造成脊髓的继发损伤。暴露椎板后，不急于减压。预先将撑开棒预弯成所需生理弧度，撑开的高度要在C 型臂X 线机透视下缓慢进行，避免过牵造成继发性损伤。整个过程要充分利用器械的良好设计 ......
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