开放性腹膜前间隙无张力疝修补术47例治疗体会
【摘要】目的:探讨善愈补片经腹膜前间隙腹股沟疝修补术的技术操作要点，并评价其疗效。方法 回顾分析我院2007年8月至2010年12月应用开放性前入路腹膜前间隙腹股沟疝修补术共47例的临床资料。结果 手术时间40～80 min，平均60min。全组患者伤口一期愈合，无浆液肿及感染发生。术后随访2～24个月，无复发。结论 应用疝补片经腹膜前间隙修补治疗腹股沟疝安全有效，术后恢复快，近期疗效满意。
【关键词】 腹股沟疝；外科手术；无张力修补；开放性腹膜
【中图分类号】R4250 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0228-02
腹股沟疝是外科常见病和多发病，整个耻骨肌孔只有一层腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力，腹股沟斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内的不同部位的缺损[1]。虽然其外科治疗已有一百多年的历史，但其迅速发展却发生在近二十余年。目前广泛应用的网塞填充式无张力疝修补术是从腹横筋膜及其浅层修补缺损[2]。我院自2007年8月开始应用疝补片经腹膜前间隙修补腹股沟疝共47例，现报告如下。
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1 一般资料
本组47例均为男性。年龄28～70岁，平均56岁。斜疝34例，直疝13例。按国内疝学组(2003)腹股沟疝分型[3]：Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型11例，Ⅳ型8例。病史3月至30年。部分合并有高血压、冠心病、心血管疾病，脑梗塞、前列腺增生等不同疾病。
2 方法
2.1 切口与麻醉：47例均采用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取腹股沟斜切口。
2.2 手术方法：按标记切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。疝囊小者腹外斜肌腱膜切开的下侧不必到达外环。靠内环处切开提睾肌，提起精索，寻找并游离疝囊。如疝囊小则可完全游离达疝囊颈，不必提起精索，如疝囊大则横行切断疝囊，远端开放，近端缝闭后游离至疝囊颈。将疝囊颈周围的腹横筋膜切开，先直视下钝锐性分离并进入腹膜外脂肪与腹横筋膜间的间隙，继之用手指在此间隙进一步向四周作钝性分离，创建一个内侧到腹直肌后侧，内下侧至耻骨联合后面，外上缘在疝外侧3～4 cm，下缘至Cooper韧带以下的游离间隙。无论直视下还是以手指分离，在分离精索、髂外动静脉、腹壁下动静脉与腹膜外脂肪时，均应操作轻柔。经充分游离后，腹股沟区三个潜在的缺损区域即内环、直疝三角及股环均在此游离间隙范围内。将疝补片沿腹股沟方向略卷曲后自疝环口置入，先置入内下游离间隙，后塞入剩余部分。以手指展平补片使其平铺在创建的腹膜前间隙。3/5在腹股沟韧带上方，2/5在下方，以丝线缝合3～4针固定。将内环处切开的腹横筋膜予7#丝线缝合，并在腹横筋膜外平铺网片缝合固定，彻底止血，逐层缝合切口，3 结 果
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本组手术过程中麻醉满意，术中患者有轻微牵扯感，无明显疼痛和不适感。手术时间40～80分钟，平均60分钟。硬膜外麻醉术后24小时内均能下床活动，切口疼痛轻，未使用止痛药。所有患者术中未放置导尿管，术后均未出现尿潴留。全组病例术后切口处未压盐袋，无皮下积液及积血，1例出现阴囊水肿，无切口感染，围手术期无死亡。全组随访9～36个月，无复发，无术后慢性疼痛。
4 讨 论
4.1 无张力疝修补术的历史与现状：无张力疝修补术概念是美国医师Lichtenstein首先于1986年提出的[4]。这种修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统手术(即不用补片的缝合修补法)对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，而且修补后周围组织无张力，故命名为“无张力疝修补术”。目前全世界多数外科医师已达成共识，即无张力疝修补手术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少。对于腹股沟疝而言，目前最常用的开放性无张力疝修补术，其手术操作简单，易于掌握和普及。
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4.2 腹膜前间隙无张力补片修补的操作要点：手术的关键在于成功创建足够范围的腹膜前间隙，一定要熟悉腹膜前间隙的解剖，腹膜前区是一个相对无血管的区域。仔细辨认腹横筋膜非常重要，此间隙并非一个完全平坦的间隙，髂外动静脉及其分支、腹壁下动静脉、精索均在腹横筋膜浅面，游离时可清楚触及。注意斜疝与直疝在游离此间隙时的不同位置关系。显露并打开腹横筋膜，切开腹横筋膜后可以看到腹膜外脂肪和腹壁下动静脉，在游离腹膜前间隙时可用手指分离、纱布填压，钳夹纱球分离等方法，或可交替使用。分离腹膜前间隙时通常外上方较易分离，而外下方较困难，同时还有髂外血管，动作必须轻柔，必须显露髂外血管及耻骨上支;铺片时可用右手食指插入补片上方定位袋内且掌心向上，将补片向掌心方向绕食指折叠，拇指固定。因腹膜前间隙外上游离空间较大，故先将补片尽可能置入外上方的腹膜前间隙，然后用食指向内外展平，此时平片下端很容易进入腹膜前间隙，再用左手食指插入补片下方定位袋内，将补片移至耻骨联合后方。平片下端应置于耻骨联合后方，外缘应在股血管后方、耻骨上支及髂外血管前方，使平片上1/3在内环以上，下2/3在内环以下耻骨联合后方，外1/3在腹股沟韧带以下、耻骨上支及髂外血管前方，内2/3在腹股沟韧带以上。
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4.3 腹膜前间隙无张力补片修补的临床疗效和优点：文献报道善愈补片修补术后恢复快，术后24小时内均能下床活动，6-7天出院，而传统的修补术则需6周的恢复时间，腹膜前间隙方法的反应主要集中在腹横筋膜深部，疝补片更能适应患者解剖，并阻止网片与长入其中的瘢痕组织一起收缩，减轻了术后疼痛。
参考文献
[1] 陈杰.腹股沟区的解剖学再认识[J].中华疝和腹壁外科杂志,2007,8:7
[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志，2004，42：834|835
作者单位：554300 贵州省玉屏侗族自治县人民医院, 百拇医药(罗玉东)
【关键词】 腹股沟疝；外科手术；无张力修补；开放性腹膜
【中图分类号】R4250 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0228-02
腹股沟疝是外科常见病和多发病，整个耻骨肌孔只有一层腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力，腹股沟斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内的不同部位的缺损[1]。虽然其外科治疗已有一百多年的历史，但其迅速发展却发生在近二十余年。目前广泛应用的网塞填充式无张力疝修补术是从腹横筋膜及其浅层修补缺损[2]。我院自2007年8月开始应用疝补片经腹膜前间隙修补腹股沟疝共47例，现报告如下。
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1 一般资料
本组47例均为男性。年龄28～70岁，平均56岁。斜疝34例，直疝13例。按国内疝学组(2003)腹股沟疝分型[3]：Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型11例，Ⅳ型8例。病史3月至30年。部分合并有高血压、冠心病、心血管疾病，脑梗塞、前列腺增生等不同疾病。
2 方法
2.1 切口与麻醉：47例均采用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取腹股沟斜切口。
2.2 手术方法：按标记切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。疝囊小者腹外斜肌腱膜切开的下侧不必到达外环。靠内环处切开提睾肌，提起精索，寻找并游离疝囊。如疝囊小则可完全游离达疝囊颈，不必提起精索，如疝囊大则横行切断疝囊，远端开放，近端缝闭后游离至疝囊颈。将疝囊颈周围的腹横筋膜切开，先直视下钝锐性分离并进入腹膜外脂肪与腹横筋膜间的间隙，继之用手指在此间隙进一步向四周作钝性分离，创建一个内侧到腹直肌后侧，内下侧至耻骨联合后面，外上缘在疝外侧3～4 cm，下缘至Cooper韧带以下的游离间隙。无论直视下还是以手指分离，在分离精索、髂外动静脉、腹壁下动静脉与腹膜外脂肪时，均应操作轻柔。经充分游离后，腹股沟区三个潜在的缺损区域即内环、直疝三角及股环均在此游离间隙范围内。将疝补片沿腹股沟方向略卷曲后自疝环口置入，先置入内下游离间隙，后塞入剩余部分。以手指展平补片使其平铺在创建的腹膜前间隙。3/5在腹股沟韧带上方，2/5在下方，以丝线缝合3～4针固定。将内环处切开的腹横筋膜予7#丝线缝合，并在腹横筋膜外平铺网片缝合固定，彻底止血，逐层缝合切口，3 结 果
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本组手术过程中麻醉满意，术中患者有轻微牵扯感，无明显疼痛和不适感。手术时间40～80分钟，平均60分钟。硬膜外麻醉术后24小时内均能下床活动，切口疼痛轻，未使用止痛药。所有患者术中未放置导尿管，术后均未出现尿潴留。全组病例术后切口处未压盐袋，无皮下积液及积血，1例出现阴囊水肿，无切口感染，围手术期无死亡。全组随访9～36个月，无复发，无术后慢性疼痛。
4 讨 论
4.1 无张力疝修补术的历史与现状：无张力疝修补术概念是美国医师Lichtenstein首先于1986年提出的[4]。这种修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统手术(即不用补片的缝合修补法)对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，而且修补后周围组织无张力，故命名为“无张力疝修补术”。目前全世界多数外科医师已达成共识，即无张力疝修补手术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少。对于腹股沟疝而言，目前最常用的开放性无张力疝修补术，其手术操作简单，易于掌握和普及。
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4.2 腹膜前间隙无张力补片修补的操作要点：手术的关键在于成功创建足够范围的腹膜前间隙，一定要熟悉腹膜前间隙的解剖，腹膜前区是一个相对无血管的区域。仔细辨认腹横筋膜非常重要，此间隙并非一个完全平坦的间隙，髂外动静脉及其分支、腹壁下动静脉、精索均在腹横筋膜浅面，游离时可清楚触及。注意斜疝与直疝在游离此间隙时的不同位置关系。显露并打开腹横筋膜，切开腹横筋膜后可以看到腹膜外脂肪和腹壁下动静脉，在游离腹膜前间隙时可用手指分离、纱布填压，钳夹纱球分离等方法，或可交替使用。分离腹膜前间隙时通常外上方较易分离，而外下方较困难，同时还有髂外血管，动作必须轻柔，必须显露髂外血管及耻骨上支;铺片时可用右手食指插入补片上方定位袋内且掌心向上，将补片向掌心方向绕食指折叠，拇指固定。因腹膜前间隙外上游离空间较大，故先将补片尽可能置入外上方的腹膜前间隙，然后用食指向内外展平，此时平片下端很容易进入腹膜前间隙，再用左手食指插入补片下方定位袋内，将补片移至耻骨联合后方。平片下端应置于耻骨联合后方，外缘应在股血管后方、耻骨上支及髂外血管前方，使平片上1/3在内环以上，下2/3在内环以下耻骨联合后方，外1/3在腹股沟韧带以下、耻骨上支及髂外血管前方，内2/3在腹股沟韧带以上。
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4.3 腹膜前间隙无张力补片修补的临床疗效和优点：文献报道善愈补片修补术后恢复快，术后24小时内均能下床活动，6-7天出院，而传统的修补术则需6周的恢复时间，腹膜前间隙方法的反应主要集中在腹横筋膜深部，疝补片更能适应患者解剖，并阻止网片与长入其中的瘢痕组织一起收缩，减轻了术后疼痛。
参考文献
[1] 陈杰.腹股沟区的解剖学再认识[J].中华疝和腹壁外科杂志,2007,8:7
[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志，2004，42：834|835
作者单位：554300 贵州省玉屏侗族自治县人民医院, 百拇医药(罗玉东)