小梁切除术巩膜瓣调整缝线治疗闭角型青光眼体会
【中图分类号】R386 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0133-02
小梁切除术是目前基层眼科医生治疗青光眼的一种常用手术方法，其降眼压机制是使房水经板层巩膜瓣下向外引流至结膜下间隙形成滤过泡，然后经结膜被滤过泡周围的毛细血管或瘢痕组织中的淋巴管吸收，从而降低眼压，属于一种外滤过手术方式。术后浅前房是滤过手术后早期常见并发症之一。近年来，在小梁切除术中巩膜瓣留置调整缝线，观察发现术后早期该并发症明显下降。笔者统计出用该手术方式治疗的27例闭角型青光眼住院病人中，有3例出现术后浅前房，发生率为11.1%，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料:27例均为2005-2008年住院病人，男10例，年龄31-76岁，女17例，年龄30-81岁，平均年龄58岁，其中急性患者18例，慢性患者9例，术前平均眼压38.72mmHg。临床症状及体征符合青光眼诊断标准，房角镜检查证实为闭角型。
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1.2治疗方法:急性患者先用药物控制眼压。术前检查无禁忌，利多卡因3ml球后阻滞麻醉下手术。上方沿角膜缘弧度作以穹隆为基底的结膜瓣，水下电凝止血；再作以角膜缘为基底4*4mm方形1/3-1/2厚度(据术前眼压大小决定)板层巩膜瓣，向前分离越过角膜缘伸入角膜1mm；在已暴露的角膜缘相当于许氏管小梁处切除2*1.5mm小梁条带，见虹膜周边脱出，切除周边虹膜，复方氯化钠注射液冲洗脱落的虹膜色素；10-0尼龙线缝合巩膜瓣两游离角各一针，两侧缘各缝一针调整缝线。具体手术方式：用10-0尼龙线，从巩膜瓣侧缘中央内1mm处进针，从相应的巩膜床切口沿进针，距切口1mm处出针，缝线短头在平镊上绕4圈再镊住长头根部作一套式拉紧，将长头从角膜缘处结膜下引出，缝线长头剪断，断端以便于拆除为宜。术毕地塞米松、庆大霉素结膜下注射，阿托品、泰利必妥眼膏包术眼。
1.3 术后处理:术后常规每日典必殊眼液点术眼4次，阿托品散瞳，裂隙灯显微镜下观察前房及滤过泡情况，非接触式眼压计测眼压。浅前房者在表麻下收紧调整缝线；眼压高者在表麻下放松调整缝线，裂隙灯下行眼球按摩。术后2-15天据眼压及前房情况在表麻、裂隙灯下分次或同时拆除调整缝线。拆线后眼压仍高者加用局部抗青光眼药物。
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1.4 结果:3例术后浅前房，Spaech分类浅I度2例，浅II度1例，术后高眼压(大于22mmHg)2例，加用眼液控制眼压，低眼压(小于8mmHg)1例。眼压正常24例。20例于术后7天拆除调整缝线，观察前房、眼压正常。
2 讨论
小梁切除术是治疗青光眼的经典术式，自1968年Caims首先应用于临床以来，已解除许多青光眼患者的痛苦，但传统小梁切除术往往导致滤过过畅，引起低眼压、浅前房、脉络膜脱离、黄斑病变等并发症。小梁切除术降眼压效果取决于滤过量大小，滤过量大小与术中巩膜瓣缝合松紧程度有关，巩膜瓣缝线张力极为重要[1]，因此出现了改良术式，巩膜瓣调整缝线即为改良术式的一种。
小梁切除术后，理想滤过的形成主要依赖于结膜下组织及巩膜瓣组织的不全愈合。术后愈合早期(7-14天)，结膜下组织及巩膜瓣组织未完全愈合，房水的滤过与巩膜瓣张力密切相关。缝合过松，房水外流过多，易术后早期低眼压、浅前房等并发症；缝合过紧，由于巩膜瓣下房水引流过少，房水对成纤维细胞增生的抑制作用减少，可导致巩膜瓣过早愈合，使眼压升高，滤过泡扁平无功能，手术失败。两根调节缝线与永久缝合或不缝合比较，其优点在于调节缝线能据术后前房情况控制房水引流：引流不畅，术后眼压高，可拆除一根，增加房水引流，若眼压仍高，则拆除另一根，若前房变浅，则保留另一根，适当在巩膜瓣加压包扎，使房水引流减少，前房恢复，避免巩膜瓣过早愈合；若术后浅前房，调节缝线可减少部分房水引流，协同巩膜瓣加压包扎减少房水引流，即使术后因活结过松，前房难以恢复，需拉紧缝线也较再次缝合简单。该手术操作简单，不损伤巩膜瓣及角膜，缝线为活结，拆除方便，异物感轻，无结膜渗漏，并能明显减少术后早期并发症及感染机会，程依琏等[2]报道术后控制眼压效果与单纯小梁切除术无显著差异。还可适用于开角型青光眼、先天性青光眼、继发性青光眼，值得基层眼科医生借鉴。
参考文献
[1] 刘建生，杨展华，苏墨霖. 改良小梁切除联合巩膜瓣可拆除连续缝线缝合术. 眼外伤职业病杂志，2005，27(6)；445-446
[2] 程依琏，樊映川，罗谦. 调整缝线在小梁切除术中预防浅前房的作用. 北京医学，2007，29(7)；404-406
作者单位：637000 武警8740部队医院, http://www.100md.com(向道勇)
小梁切除术是目前基层眼科医生治疗青光眼的一种常用手术方法，其降眼压机制是使房水经板层巩膜瓣下向外引流至结膜下间隙形成滤过泡，然后经结膜被滤过泡周围的毛细血管或瘢痕组织中的淋巴管吸收，从而降低眼压，属于一种外滤过手术方式。术后浅前房是滤过手术后早期常见并发症之一。近年来，在小梁切除术中巩膜瓣留置调整缝线，观察发现术后早期该并发症明显下降。笔者统计出用该手术方式治疗的27例闭角型青光眼住院病人中，有3例出现术后浅前房，发生率为11.1%，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料:27例均为2005-2008年住院病人，男10例，年龄31-76岁，女17例，年龄30-81岁，平均年龄58岁，其中急性患者18例，慢性患者9例，术前平均眼压38.72mmHg。临床症状及体征符合青光眼诊断标准，房角镜检查证实为闭角型。
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1.2治疗方法:急性患者先用药物控制眼压。术前检查无禁忌，利多卡因3ml球后阻滞麻醉下手术。上方沿角膜缘弧度作以穹隆为基底的结膜瓣，水下电凝止血；再作以角膜缘为基底4*4mm方形1/3-1/2厚度(据术前眼压大小决定)板层巩膜瓣，向前分离越过角膜缘伸入角膜1mm；在已暴露的角膜缘相当于许氏管小梁处切除2*1.5mm小梁条带，见虹膜周边脱出，切除周边虹膜，复方氯化钠注射液冲洗脱落的虹膜色素；10-0尼龙线缝合巩膜瓣两游离角各一针，两侧缘各缝一针调整缝线。具体手术方式：用10-0尼龙线，从巩膜瓣侧缘中央内1mm处进针，从相应的巩膜床切口沿进针，距切口1mm处出针，缝线短头在平镊上绕4圈再镊住长头根部作一套式拉紧，将长头从角膜缘处结膜下引出，缝线长头剪断，断端以便于拆除为宜。术毕地塞米松、庆大霉素结膜下注射，阿托品、泰利必妥眼膏包术眼。
1.3 术后处理:术后常规每日典必殊眼液点术眼4次，阿托品散瞳，裂隙灯显微镜下观察前房及滤过泡情况，非接触式眼压计测眼压。浅前房者在表麻下收紧调整缝线；眼压高者在表麻下放松调整缝线，裂隙灯下行眼球按摩。术后2-15天据眼压及前房情况在表麻、裂隙灯下分次或同时拆除调整缝线。拆线后眼压仍高者加用局部抗青光眼药物。
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1.4 结果:3例术后浅前房，Spaech分类浅I度2例，浅II度1例，术后高眼压(大于22mmHg)2例，加用眼液控制眼压，低眼压(小于8mmHg)1例。眼压正常24例。20例于术后7天拆除调整缝线，观察前房、眼压正常。
2 讨论
小梁切除术是治疗青光眼的经典术式，自1968年Caims首先应用于临床以来，已解除许多青光眼患者的痛苦，但传统小梁切除术往往导致滤过过畅，引起低眼压、浅前房、脉络膜脱离、黄斑病变等并发症。小梁切除术降眼压效果取决于滤过量大小，滤过量大小与术中巩膜瓣缝合松紧程度有关，巩膜瓣缝线张力极为重要[1]，因此出现了改良术式，巩膜瓣调整缝线即为改良术式的一种。
小梁切除术后，理想滤过的形成主要依赖于结膜下组织及巩膜瓣组织的不全愈合。术后愈合早期(7-14天)，结膜下组织及巩膜瓣组织未完全愈合，房水的滤过与巩膜瓣张力密切相关。缝合过松，房水外流过多，易术后早期低眼压、浅前房等并发症；缝合过紧，由于巩膜瓣下房水引流过少，房水对成纤维细胞增生的抑制作用减少，可导致巩膜瓣过早愈合，使眼压升高，滤过泡扁平无功能，手术失败。两根调节缝线与永久缝合或不缝合比较，其优点在于调节缝线能据术后前房情况控制房水引流：引流不畅，术后眼压高，可拆除一根，增加房水引流，若眼压仍高，则拆除另一根，若前房变浅，则保留另一根，适当在巩膜瓣加压包扎，使房水引流减少，前房恢复，避免巩膜瓣过早愈合；若术后浅前房，调节缝线可减少部分房水引流，协同巩膜瓣加压包扎减少房水引流，即使术后因活结过松，前房难以恢复，需拉紧缝线也较再次缝合简单。该手术操作简单，不损伤巩膜瓣及角膜，缝线为活结，拆除方便，异物感轻，无结膜渗漏，并能明显减少术后早期并发症及感染机会，程依琏等[2]报道术后控制眼压效果与单纯小梁切除术无显著差异。还可适用于开角型青光眼、先天性青光眼、继发性青光眼，值得基层眼科医生借鉴。
参考文献
[1] 刘建生，杨展华，苏墨霖. 改良小梁切除联合巩膜瓣可拆除连续缝线缝合术. 眼外伤职业病杂志，2005，27(6)；445-446
[2] 程依琏，樊映川，罗谦. 调整缝线在小梁切除术中预防浅前房的作用. 北京医学，2007，29(7)；404-406
作者单位：637000 武警8740部队医院, http://www.100md.com(向道勇)