二甲双胍联合达英-35治疗多囊卵巢综合征不孕的疗效观察(2)
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3 讨论
近年来认为胰岛素抵抗在PCOS的病理生理学改变和发病过程中起着重要作用[2]。胰岛素抵抗是指葡萄糖对一定剂量的胰岛素反应降低,为维持相对正常的血糖水平，机体代偿性增加胰岛素形成高胰岛素血症。升高的胰岛素可通过刺激卵巢的雄激素合成和降低血中性激素结合球蛋白(SHBG)水平途径引起高雄激素血症[3]，而高雄激素血症进一步加重胰岛素抵抗造成恶性循环，因此降低雄激素和减轻胰岛素抵抗是治疗PCOS的关键[4]。
高胰岛素血症不仅影响颗粒细胞雌激素合成，还能干扰卵泡的正常发育。正常情况下，只有当优势卵泡发育成熟直径>10mm时，颗粒细胞才对LH有反应，出现排卵并形成黄体。而PCOS患者颗粒细胞在卵泡发育未成熟前(直径<8mm)，在高胰岛素作用下，提前对LH作出反应，是卵泡发育受阻，不能形成排卵。
口服避孕药达英-35中醋酸环丙孕酮通过反馈抑制垂体LH高分泌，使LH水平下降，从而减少卵巢产生雄激素，其所含的雌激素成分则可以增加性激素结合球蛋白的浓度，减少游离睾酮。因此，口服避孕药作为有效的抗雄激素药物对PCOS治疗有效。二甲双胍与达英-35两者联合应用不仅协同增强降低黄体生成素和雄激素作用，又能增加胰岛素的敏感性。
克罗米芬为临床上常见的促排卵药，由于克罗米芬具有抗雌激素作用而影响宫颈黏液，不利于精子穿透，克罗米芬还降低子宫内膜甾体激素受体而影响子宫内膜发育，不利于着床。HMG含促卵泡素和黄体素，直接作用于卵巢受体，促进卵细胞生长，对宫颈黏液和子宫内膜影响不明显，但HMG价格较高，单用HMG治疗用量较大，费用较高，并且发生OHSS概率也高。我们采用克罗米芬与HMG联合诱导排卵，使HMG的用量大大减少，排卵率和妊娠率也取得较好效果。
二甲双胍联合达英-35能使PCOS患者的自发排卵率升高，克罗米芬能诱导排卵的成功率提高[5]，通过降低雄激素的作用增加卵巢对促性腺激素的敏感性，联合用促排卵方案时使排卵率增加。本研究显示，二甲双胍联合达英-35治疗后排卵率较对照组的排卵率高，说明二甲双胍联合达英-35不仅使胰岛素水平下降，也改善了失调的下丘脑-垂体-卵巢轴,两者协同促进排卵，从而提高排卵率。二甲双胍能改善子宫内环境，使子宫内膜增厚，宫颈评分增加，促使月经恢复正常，不仅提高排卵率，也提高PCOS患者的妊娠率[6]。本研究显示，二甲双胍联合达英-35治疗后妊娠率较对照组的妊娠率高，说明二甲双胍联合用促排卵方案能提高PCOS患者的妊娠率。
参考文献
[1] 覃爱平，杭馥，曾义真。多囊卵巢综合征患者促排卵中发生卵泡未破裂黄素化综合征的临床分析[J].实用妇产科杂志，2006,22(10):628-629
[2] 张丽珠.临床生殖内分泌与不育症.北京:科技出版社，2004:384-400
[3] 李美琴.妇科内分泌学.北京:人民军医出版社，2004:200-300
[4] 蔡娱飞.妈富隆联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征临床分析。中国妇幼保健，2008,23(10):1346
[5] NESTLER J E,JAKUBOWICZ D J,EVANS W S,et al. Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovaryyndrome[J] ......
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