不同麻醉方式对直肠癌手术免疫功能的影响
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【摘要】目的：探讨不同麻醉方式对直肠癌根治手术患者免疫功能的影响。方法：40例择期直肠癌根治手术的患者随机分为两组：单纯全麻组(Ⅰ组)、硬膜外阻滞加全麻组(Ⅱ组)。分别于不同时间点麻醉前(T0)、划皮时(T1)、术毕时(T2)、术后24h(T3)、术后72h(T4)抽取外周静脉血，采用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞数量。结果：两组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞数量均有所下降，术后1d达最低水平，且以Ⅰ组更为明显，两组术后3天免疫功能基本恢复至术前水平。结论：两种麻醉方法均可影响患者的免疫细胞功能，其中以单纯全麻组明显，硬膜外阻滞复合全麻用于升结肠癌根治手术有利于维护患者免疫功能稳定。
【关键词】麻醉;手术;T淋巴细胞亚群;自然杀伤细胞
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0390-01
恶性肿瘤患难者机体多存在免疫功能异常，外科手术导致的应激反应会引起机体的免疫功能下降，以利于肿瘤细胞的生长及转移，恰当的麻醉方式可减轻手术应激反应，从而改善机体的免疫状态况。手术创伤可造成病人免疫功能抑制，术后感染性并发症增加，严重时可影响手术病人的预后。本研究选择了40例择期行直癌根治手术的患者为研究对象，旨在观察比较两种不同麻醉方式对直肠癌手术患者免疫功能的影响。
1资料与方法
1.1一般资料:选择40例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期直肠癌根治手术的患者，其中男性21例,女性19例，年龄58～82岁(平均69.6±4.7)，随机分为两组(每组20例)：Ⅰ组单纯全麻；Ⅱ组硬膜外阻滞复合全麻。除去既往有心肌梗死、心衰、肾上腺疾病、免疫系统疾病史的患者。两组患者术前心肺功能良好，血常规、心电图及肝肾功能正常，术前2周未用过免疫抑制剂。
1.2 麻醉方法:Ⅰ组依次缓慢静注咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼3～4ug/kg及维库溴铵0.1mg/kg诱导插管，麻醉维持丙泊酚静脉泵注(血浆靶浓度3-4ug/ml)，切皮前5min给予芬太尼4～5ug/kg ，按需给予维库溴铵；Ⅱ组在L2-3间隙行硬膜外穿刺，成功后注1.2%利多卡因和0.3罗呱卡因4ml等麻醉平面出现行全麻诱导，全麻诱导用药同Ⅰ组，麻醉维持硬膜外推注1.2%利多卡因和0.3%罗呱卡因混合液按5ml/h，并且静脉泵入丙泊酚术中维持(血浆靶浓度2ug/ml)到手术缝皮，按需加维库溴铵。两组均用喉罩通气道维持通气，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比为1：2使呼气末二氧化碳维持于(38～40 )mmhg保持合适的麻醉深度，根据患者术中生命体征、外科手术刺激时血流动力学的变化调节麻醉用药。
1.3观察项目:两组病人均分别于麻醉前、手术开始后1小时、术后1 d、术后3 d采集肝素抗凝血各1.5 mL，以流式细胞仪(美国产EPICS2Elite)测定T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及自然杀伤细胞(NK细胞)数量。
1.4统计方法:所有采集数据资料用均数±标准差表示，采用SPSS11.0软件进行统计分析，组内数据资料采用方差分析及q检验，组间数据比较采用两样本均数t检验。
2 结果
2.1 一般情况：两组患者性别、年龄、身高、体重、麻醉前各项指标、手术时间、术中出血量及输液量相比差异均无显著意义，术中及术后血压、心率均平稳，手术均顺利完成。
2.2 两组患者淋巴细胞亚群和NK细胞数量的变化：手术开始后1小时，与麻醉前比较，两组CD3+、CD4+和CD4+/ CD+8均明显下降，但与Ⅱ组比较，Ⅰ组CD4+/ CD+8变化更明显(P<0.05)，术后第一天，Ⅰ组CD3+、CD4+和CD4+/ CD+8和NK细胞与麻醉前比较均显著下降(P<0.05)，Ⅰ组CD4+/ CD+8分别与Ⅱ组比较，组间均有显著性差异(P<0.05)，Ⅱ组CD3+和CD56+与麻醉前比较明显下降(P<0.05)；术后第三天，两组各项指标已基本恢复麻醉前水平；两组的CD8+各个时期变化不明显见表1。
3 讨论
机体抗肿瘤免疫效应中的T淋巴细胞和NK细胞的细胞免疫起重要作用。T淋巴细胞亚群CD3+是包括外周所有成熟T细胞，代表细胞免疫的总体水平；CD4为辅助T细胞，辅助其他细胞参与免疫应答分泌淋巴因子激活其他细胞产生炎性反应；CD8是免疫抑制细胞亦分泌淋巴因子，抑制其他免疫细胞功能。
表1 两组淋巴细胞亚群和NK细胞数量的变化
与麻醉前相比，** P<0.05,**P<0.01； 与Ⅱ组相比，#P<0.05
机体免疫功能的重要指标，T细胞由CD3+、CD4+、CD8+和CD20+ 组成，CD3+ 细胞是成熟的T细胞总数。CD3+减少代表T细胞的有丝分裂受抑制，是免疫功能整体抑制的表现。CD4+细胞的功能是识别并结合MHC分子，辅助其它细胞参与免疫应答，其数目也是免疫功能的重要标志。CD4+/CD8+比值是疾病严重程度的重要标志[1]。本研究观察到手术后两组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞数量均有所下降，术后1d达最低水平，且以Ⅰ组为明显，两组术后3天免疫功能均基本恢复至术前水平，但硬膜外阻滞复合全麻组的各指标恢复值更接近麻醉前水平。这表明麻醉、手术后细胞免疫功能有一过性的不同程度的抑制，其中以单纯全麻组更为明显。全身麻醉只能抑制大脑皮层边 系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导，而且绝大多数全麻药以及吸入高浓度氧对机体的免疫功能有抑制作用[2]。硬膜外阻滞复合全身麻醉在神经根水平阻断了经交感神经传入的伤害刺激，抑制ACTH、皮质醇浓度等一系列变化[3]。同时硬膜外阻滞复合全身麻醉能减少全身麻醉药的用量，已经证实许多麻醉药物对肿瘤细胞免疫功能有不良影响，尽管这种免疫抑制是一过性的，但可能会增加围术期肿瘤细胞转移及术后伤口感染的几率。这可能是因为在单纯全麻组，大量全麻药对患者的全身扰乱较大，加重对患者的伤害性刺激，增加术中的应激反应[4]。
本研究结果显示，麻醉手术后细胞免疫功能有不同程度的抑制，硬膜外阻滞复合全身麻醉能减轻围术期应激反应及麻醉药物对T淋巴细胞亚群的抑制，有利于癌症患者术后免疫功能的及早恢复，对维护病人免疫功能稳定有一定的保护作用，因此认为该方法是直肠癌患者手术较为理想的麻醉方法 ......
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