腹腔镜与开腹胆总管探查取石术临床护理的比较研究
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【摘要】目的:比较分析腹腔镜与开腹胆总管探查取石术两种方法对患者临床护理效果的影响。方法:回顾性总结分析2005年以来45例行腹腔镜探查取石术的患者临床护理效果，并与同期行开腹胆总管探查取石术的40例患者进行了比较。结果:两组患者在术中输液、术中出血量、术后最高体温、术后禁食天数、抗生素使用时间和首次下床活动时间相比有显著性统计学差异，两组在手术时间、术中患者尿量、术后镇痛和术后肛门排气时间相比无显著性统计学差异。结论:腹腔镜胆总管探查取石术临床护理效果比开腹胆总管探查取石术更优，值得推广应用。
【关键词】胆总管探查;护理;比较研究
【中图分类号】R758 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0052-01
胆石症是胆道外科的常见疾病，随着人们生活水平的日益提高，胆石病尤其是胆管结石的发病率呈逐年呈上升趋势，并且趋向年轻化，传统的胆道探查方式是切开胆总管探查取石并常规放置T管引流 (OCHTD)。随着临床微创技术的迅速发展，腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)作为一项新技术已逐步发展起来，自1991年施行首例腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术以来[1]，因LCBDE具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，其临床应用也越来越广泛。本文对我院2005年6月~2010年12月实施的腹腔镜与开腹胆总管探查取石术进行回顾性研究，比较分析两种不同的胆总管探查取石术的临床护理效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取我院普外科2005年6月~2010年12月胆囊合并胆总管结石患者中85例，入院后均经B超等各项检查，确诊为胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石。按手术方式不同分为2组，其中腹腔镜胆总管探查取石术组(LCBDE)45例，其中男性患者18例，女性患者27例，年龄46.3±12.4岁，其中原发性胆总管结石8例，胆囊结石合并胆总管继发结石37例。开腹胆总管探查取石术(OCHTD)40例，其中男性患者12例，女性患者28例，年龄45.8±11.6岁，其中原发性胆总管结石6例，胆囊结石合并胆总管继发结石34例。两组患者随机选取，其性别、年龄、病情、病程、手术史、手术前用药等临床资料均具有可比性，统计学分析无显著性差异(P>0.05)。为减少分组资料出现偏倚，肝内原发性胆管结石患者均排除在外。
1.2 手术方法:
1.2.1 腹腔镜胆总管探查取石术:四孔法腹腔镜行胆总管探查[2]，首先分出胆囊管和胆总管，在胆总管前壁纵行剪开约1cm，纤维胆管镜从穿刺鞘直接置入胆总管，加压盐水持续冲洗，旋转镜头角度全面探查，用取石网篮套取出结石直接从穿刺鞘内拉出。取石完毕常规予纤维胆道镜检查胆道以防残留结石，常规在小网膜孔附近置引流管，经右侧腹壁引出，于胆总管内置入T管，由剑突下或右上腹部戳孔引出，最后排尽气腹，缝合切口。
1.2.2 开腹胆总管探查取石术:右肋缘下斜切口或右上腹旁正中切口[3]，剪开胆总管前壁，尽量将胆石推挤到胆总管切口附近。用取石钳取除结石，缝合固定T管，检查无渗漏，经腹壁引出。腹壁引流置管同腹腔镜探查法最后缝合手术切口。
1.3 术后处理:术后给予常规的抗炎、止血、补液治疗，注意观察患者是否有黄疸的出现以及腹痛的情况，观察腹腔引流管、T管引流的情况，并做好相应的护理。
1.4 统计分析方法:数据资料采用SPSSl3.0统计包进行数据处理和结果分析，两组之间定量数据比较用 t 检验，计数数据用χ2检验，P<0.05认为统计学差别有显著性。
2 结果
LCBDE组45例手术，其中2例因腹腔粘连严重而中转开腹(已纳入OCHTD进行数据统计)，其余均获成功。两组患者均取出结石，手术后均治愈，无死亡、无严重并发症发生。
2.1 两组患者术中情况对比(表1)
LCBDE组与OCHTD组在术中输液和术中出血量相比有显著性统计学差异，两组在手术时间、术中患者尿量相比无显著性统计学差异。
2.2 两组患者术后恢复情况对比(表2)
LCBDE组与OCHTD组在术后患者最高体温、术后禁食天数、抗生素使用时间、首次下床活动时间相比有显著性统计学差异，两组在术后镇痛、术后肛门排气时间相比无显著性统计学差异。
3 讨论
3.1 腹腔镜与开腹胆总管探查取石术护理措施的比较:到目前为止，开腹胆总管探查取石术治疗胆总管结石已有110余年的历史，它作为一种成熟的手术方式，目前仍是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方式之一。但手术本身破坏了胆道的完整性，创伤较大，会产生一系列应激反应。此外，住院时间较长、患者术后恢复较慢也是其缺点[4]。腹腔镜胆总管探查术与开腹手术相比，具有疤痕小、创伤小、患者痛苦轻、腹腔粘连轻、术后恢复快等优点。目前，LCBDE尚不能完成所有的胆管结石手术，在术中遇到特殊情况时，需及时中转开腹。
两种不同的手术方式虽然有较大的差异，但术前和术后的护理措施有很多相似之处，都需要对患者进行心理护理以及完善相关的胆道检查。术后都需要全麻或硬膜外麻醉护理常规，并要鼓励患者早期下床活动，预防下肢深静脉血栓、肺部感染及肠粘连等。并且还要积极的预防术后的并发症，常见的有出血、胆瘘、胆管残余结石、腹部感染等，而腹腔镜胆总管探查术还有一个特殊的并发症，就是人工气腹并发症，它包括皮下气肿和高碳酸血症。皮下气肿是因为操作者未穿破腹膜而充气至皮下，或者术中气腹压力过高，腹内持续正压，二氧化碳经腹内手术区被分离撕裂的腹膜破损区溢至皮下形成气肿[5]，患者可有肩痛、背痛和胸腹胀痛的表现。高碳酸血症是因为人工气腹时腹压升高将膈肌往上推移，使得肺潮气量减少及二氧化碳潴留，术后需常规吸氧2～3小时，麻醉清醒后鼓励患者深呼吸或有效咳嗽。
3.2 引流管的护理:胆总管探查手术后的引流管护理主要是指T管和腹腔引流管的护理。LCBDE与OCHTD都常规放置T管进行引流，在现代临床医疗中，有的胆总管切开后给予一期缝合，但在我院咱未开展此项技术。T管可以起到支撑胆道并引流胆汁和残余的结石的作用。术后患者回病房后可用胶布或别针将T管固定于衣服上，避免T管脱落、受压、扭曲和折叠。如观察到胆汁量突然减少，应注意是否有管子是否扭曲受压，是否有泥沙样结石堵塞。胆汁引流量每天约为300～700ml，并随胆道末端逐渐通畅而变少。若引流量过少，提示引流管堵塞或肝功能衰竭；若超过此量，提示胆总管下端引流不畅或梗阻。T管一般留置10~14天，术后10天左右要进行试夹管，夹管1～2天后，若患者生命体征平稳再进行T管胆管逆行造影或胆道镜检查，证实胆道无狭窄、结石后可拔除T管。行T管造影后应接好引流袋，继续引流2～3天，以减少造影剂对胆道的刺激和继发胆道感染，如情况正常，造影后2~3天即可拔管。
3.3 出院指导:指导患者出院后保持乐观的心态，适当进行轻体力活动，减少肠粘连发生。指导患者合理饮食，指导患者进清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免过饱饮食。指导交代患者及家属T管的重要性，告知出院后的注意事项及护理要点，妥善固定引流管 ......
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