9例百草枯急性中毒的救护与体会
【摘要】目的：探讨百草枯急性中毒抢救和护理措施，以降低其死亡率。方法：尽早彻底洗胃，阻止毒物继续吸收，及时行血液灌流；保持呼吸道通畅，加强基础护理及心理护理。结果：9例患者中治愈6例，死亡3例。结论：服毒量是影响预后的关键，同时合理、及时的综合治疗可以降低死亡率。在抢救过程中，护士积极、正确的配合医生，采取综合的急救和护理措施，有助于缩短患者救治时间，减少并发症，降低死亡率。
【关键词】百草枯;中毒;急救;护理
【中图分类号】R362 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0093-01
百草枯( PQ)，又名“克芜踪”、“对草快”，化学名称为1，1′- 二甲基-4，4′- 联吡啶二氯化物，是吡啶类除草剂，属高毒类农药。呼吸道、皮肤、消化道、腹腔均可吸收，经口摄入后在胃肠道中吸收率达5%～15%，在体内广泛分布，以肺和肌肉组织浓度较高。因目前尚无特效治疗，其中毒引起的病死率很高,达到50%～70%以上[1]。本院自2006年2月～2010年10月共收治9例百草枯急性中毒的患者。效果较满意，现介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料:本组病例9例：其中男3例，女6例；年龄21~65岁。均为口服中毒。就诊时间为服药后0.5小时～24小时，口服量约5～60ml。临床表现：由于患者的中毒剂量和救治时间不同，患者在服毒后2~7天内相继出现不同程度的一个或多个脏器功能损害或衰竭。入院时神志清楚3例、意识障碍6例(深昏迷2例)；生命体征均异常，仅表现为心率增快1例，伴有低血压、呼吸困难及氧饱和度<90%5例；先后合并肺水肿6例(入院时2例、另4例入院24h内相继出现)。9例患者服毒后均出现消化道损害症状：恶心、呕吐、口腔及咽喉部有烧灼样感，并于2~3天后出现口腔糜烂、溃疡，患者均出现腹痛、便血。9例均合并消化道、肺、心、肾、肝功能不同程度损害，其中肺损害出现得最早、最重。3例由于服毒剂量较小及救治及时，仅有消化道损害和轻度肺损害。
1.2 治疗：采用呼吸机辅助通气；血液灌流吸附血中尚未与血浆蛋白结合的百草枯；使用抗生素抗感染；大剂量的维生素C、还原型谷胱甘肽抗氧化作用；蒙脱石散等吸附剂的应用；补液抗休克等对症支持治疗。
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1.3 结果：治愈6例，死亡3例(均因病情严重，家庭经济条件差，家属放弃治疗)。
2 护理
2.1 快速阻止毒物继续吸收:
2.1.1 洗胃 百草枯主要在小肠吸收，在胃内吸收很少，如在百草枯进入小肠前洗胃，将大大减少百草枯吸收入血，尽早彻底洗胃成为改善预后的重要措施之一[2]。立即用大量清水进行洗胃(根据服毒量来决定洗胃液的多少，一般服毒量超过20ml以上者，用2万ml以上的温开水洗胃，直至洗出液无色无味)，让患者取半卧位，中毒重者去枕取左侧卧位，洗胃液的温度控制在35℃左右，不可过热或过冷。过热可促进局部血液循环，加快吸收；过冷可能加速胃蠕动，从而促进毒物排入肠腔[3]。在洗胃的过程中，密切观察患者的病情变化，未发生胃穿孔、窒息等并发症。对大量口服中毒的重症患者，我科一般均留置胃管1～2天，根据病情再次洗胃。洗胃完毕后从胃管内注入大剂量蒙脱石散10～30克/次以保护胃粘膜。
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2.1.2 清洁皮肤、眼睛 对皮肤污染者，应立即脱去污染衣物，用肥皂水彻底清洗头发、皮肤皱褶处及指甲缝，再用大量清水冲洗；对眼睛污染者立即用流动清水冲洗，时间不少于15分钟。
2.2迅速建立静脉通路:选择上肢静脉或距离心脏较近的静脉建立静脉留置通路，及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素B1、还原型谷胱甘肽、丹参等。早期应用大剂量激素可预防肺纤维化的形成[4]。激素应早期、足量、全程使用。并予防治感染、保护胃粘膜，对症、支持疗法等。
2.3 及时进行血液灌流:血液灌流是将患者血液引出体外血路管道中，借助体外血泵造成外循环，通过吸附剂的吸附原理，直接从血液中清除药物或毒物。它能清除吸收入血的大部分毒物，避免了进一步的组织损伤。血液灌流能明显提高病人生存率[5]。同时，早期充分的血液灌流也可预防肝、肾等脏器损伤[6]。我科一般在患者就诊后2～4小时内即行床旁血液灌流。每日一次，每次时间约2～3小时，连续5～7次。
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2.4 保持呼吸道通畅密切观察患者呼吸的频率和节律，听诊有无痰鸣音，肺纤维化是病人晚期死亡的主要原因，有报道指出取半卧位的患者胸部X线显示双肺纤维化集中在肺门以下的肺组织，护理中应协助患者取半卧位保持呼吸道通畅[7]，鼓励患者深呼吸，用力咳嗽。积极进行肺功能锻炼，注意预防医院内感染。密切观察患者血氧饱和度及血气分析值，定期进行胸片检查，发现异常及时报告处理。急性期一般情况不予吸氧，出现呼吸窘迫，PaO2<5.3kPa时，才给予低流量吸氧[8]。患者出现严重呼吸衰竭时应予以呼吸机辅助通气。机械通气时由于肺损伤及分泌物较多，气道压力较高，常采用小潮气量保护性通气策略，及时解除呼吸机报警[7]。
2.5 严密监测生命体征及病情变化行床旁多参数监护仪监测生命体征及SpO2，观察患者有无胸闷、咳嗽及进行性呼吸困难，有无呼吸道梗阻及肺损害；观察心率及心律、血压，了解有无心肌损害；观察皮肤、巩膜色泽，有无黏膜发绀、黄染；观察尿量及有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；监测肝肾功能、电解质；记录24h尿量及出入量。
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2.6基础护理：加强口腔护理：口服百草枯中毒患者均有不同程度的口腔、咽喉、舌体及食管黏膜充血、水肿、糜烂或溃烂。因此做好口腔护理非常重要，我科常用3%的过氧化氢溶液及生理盐水给患者漱口或行口腔清洗，然后用复方氯己定含漱液喷雾糜烂处，每日2～3次，以促进愈合。
2.7心理护理 患者多因家庭纠纷而服毒，由于患者一直神志清楚，其心理状态也在不断变化。通常中毒前期表现为激动、愤怒、烦躁，不配合治疗；中期表现为后悔、焦虑、担心或抑郁；后期则表现为极度的恐惧、悲哀，有强烈的求生欲望，部分患者则求速死。针对患者的心理问题进行安慰、鼓励、劝导，以诚恳的态度为患者提供情感上的支持，并认真做好家属的思想工作，防止再次自杀。使患者早日走出心理阴影，重建生活和战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理，以助早日康复。
3 讨论
百草枯人经口中毒致死量约l0~15ml(20%百草枯溶液)或纯品2~6g，目前无特效解毒药。中毒的作用机理目前尚未完全阐明，大多数认为百草枯进入人体内作为一种电子受体，可分布于全身各组织器官，特别蓄积于肺脏。被Ⅰ~Ⅱ型肺泡细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于氧化-还原过程，生成大量的超氧阴离子自由基，引起细胞膜脂质过氧化，从而造成组织特别是肺组织的过氧化损伤，肺内皮细胞和上皮细胞受损，引起肺泡塌陷及炎性细胞浸润[9]。肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积作用，比血液浓度高10～90倍，因而肺脏受损最为严重，因此防止肺纤维化和呼吸衰竭极为重要。通过血液灌流，患者的血氧饱和度均由80%左右提高到92%～97%，呼吸困难症状有所改善。因此，血液灌流是抢救成功的关键措施。早期彻底清除毒物，加速毒物的排出，掌握洗胃要领，正确洗胃，留置胃管反复洗胃，同时持续鼻胃管胃肠减压，能有效地清除胃肠道内的毒物。除彻底洗胃外，应及时清洗污染的皮肤，换干净衣裤，降低再次吸收的可能。另外，还应开展对相关人员农药知识的普及教育，呼吁社会加强对毒物的管理，中毒后及时就医。并加强全民心理健康教育，减少中毒患者数，提高抢救成功率。
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参考文献
[1] 张文武主编.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.2.650-652
[2] 田英平,苏建玲,高恒波,等.113例百草枯中毒救治体会[J].中国急救医学杂志,2006,26(7):542-543
[3] 周秀华主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006.2.148
[4] 石金河,牛丽丹,戴鼎铎,等.百草枯中毒39例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(6):936
[5] 杨大云 血液灌流串联血液透析救治百草枯中毒的护理，华北煤炭医学院学报2006.8(1)：104
[6] 刘生.血液灌流治疗百草枯中毒16例临床观察[J].中国危重病急救医学,2006,18(6):349
[7] 李学存, 王秀兰.25例中重度百草枯中毒患者的救治与护理[J]. 宁夏医科大学学报,2009,31(5):701-702
[8] 吴丽江,李艳辉.百草枯中毒发病机制的研究进展[J]中华急诊医学杂志,2007,5(6):554-555
[9] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2006:804-805
作者单位：421002 南华大学附属南华医院, http://www.100md.com(肖燕 胡小萍)
【关键词】百草枯;中毒;急救;护理
【中图分类号】R362 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0093-01
百草枯( PQ)，又名“克芜踪”、“对草快”，化学名称为1，1′- 二甲基-4，4′- 联吡啶二氯化物，是吡啶类除草剂，属高毒类农药。呼吸道、皮肤、消化道、腹腔均可吸收，经口摄入后在胃肠道中吸收率达5%～15%，在体内广泛分布，以肺和肌肉组织浓度较高。因目前尚无特效治疗，其中毒引起的病死率很高,达到50%～70%以上[1]。本院自2006年2月～2010年10月共收治9例百草枯急性中毒的患者。效果较满意，现介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料:本组病例9例：其中男3例，女6例；年龄21~65岁。均为口服中毒。就诊时间为服药后0.5小时～24小时，口服量约5～60ml。临床表现：由于患者的中毒剂量和救治时间不同，患者在服毒后2~7天内相继出现不同程度的一个或多个脏器功能损害或衰竭。入院时神志清楚3例、意识障碍6例(深昏迷2例)；生命体征均异常，仅表现为心率增快1例，伴有低血压、呼吸困难及氧饱和度<90%5例；先后合并肺水肿6例(入院时2例、另4例入院24h内相继出现)。9例患者服毒后均出现消化道损害症状：恶心、呕吐、口腔及咽喉部有烧灼样感，并于2~3天后出现口腔糜烂、溃疡，患者均出现腹痛、便血。9例均合并消化道、肺、心、肾、肝功能不同程度损害，其中肺损害出现得最早、最重。3例由于服毒剂量较小及救治及时，仅有消化道损害和轻度肺损害。
1.2 治疗：采用呼吸机辅助通气；血液灌流吸附血中尚未与血浆蛋白结合的百草枯；使用抗生素抗感染；大剂量的维生素C、还原型谷胱甘肽抗氧化作用；蒙脱石散等吸附剂的应用；补液抗休克等对症支持治疗。
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1.3 结果：治愈6例，死亡3例(均因病情严重，家庭经济条件差，家属放弃治疗)。
2 护理
2.1 快速阻止毒物继续吸收:
2.1.1 洗胃 百草枯主要在小肠吸收，在胃内吸收很少，如在百草枯进入小肠前洗胃，将大大减少百草枯吸收入血，尽早彻底洗胃成为改善预后的重要措施之一[2]。立即用大量清水进行洗胃(根据服毒量来决定洗胃液的多少，一般服毒量超过20ml以上者，用2万ml以上的温开水洗胃，直至洗出液无色无味)，让患者取半卧位，中毒重者去枕取左侧卧位，洗胃液的温度控制在35℃左右，不可过热或过冷。过热可促进局部血液循环，加快吸收；过冷可能加速胃蠕动，从而促进毒物排入肠腔[3]。在洗胃的过程中，密切观察患者的病情变化，未发生胃穿孔、窒息等并发症。对大量口服中毒的重症患者，我科一般均留置胃管1～2天，根据病情再次洗胃。洗胃完毕后从胃管内注入大剂量蒙脱石散10～30克/次以保护胃粘膜。
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2.1.2 清洁皮肤、眼睛 对皮肤污染者，应立即脱去污染衣物，用肥皂水彻底清洗头发、皮肤皱褶处及指甲缝，再用大量清水冲洗；对眼睛污染者立即用流动清水冲洗，时间不少于15分钟。
2.2迅速建立静脉通路:选择上肢静脉或距离心脏较近的静脉建立静脉留置通路，及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素B1、还原型谷胱甘肽、丹参等。早期应用大剂量激素可预防肺纤维化的形成[4]。激素应早期、足量、全程使用。并予防治感染、保护胃粘膜，对症、支持疗法等。
2.3 及时进行血液灌流:血液灌流是将患者血液引出体外血路管道中，借助体外血泵造成外循环，通过吸附剂的吸附原理，直接从血液中清除药物或毒物。它能清除吸收入血的大部分毒物，避免了进一步的组织损伤。血液灌流能明显提高病人生存率[5]。同时，早期充分的血液灌流也可预防肝、肾等脏器损伤[6]。我科一般在患者就诊后2～4小时内即行床旁血液灌流。每日一次，每次时间约2～3小时，连续5～7次。
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2.4 保持呼吸道通畅密切观察患者呼吸的频率和节律，听诊有无痰鸣音，肺纤维化是病人晚期死亡的主要原因，有报道指出取半卧位的患者胸部X线显示双肺纤维化集中在肺门以下的肺组织，护理中应协助患者取半卧位保持呼吸道通畅[7]，鼓励患者深呼吸，用力咳嗽。积极进行肺功能锻炼，注意预防医院内感染。密切观察患者血氧饱和度及血气分析值，定期进行胸片检查，发现异常及时报告处理。急性期一般情况不予吸氧，出现呼吸窘迫，PaO2<5.3kPa时，才给予低流量吸氧[8]。患者出现严重呼吸衰竭时应予以呼吸机辅助通气。机械通气时由于肺损伤及分泌物较多，气道压力较高，常采用小潮气量保护性通气策略，及时解除呼吸机报警[7]。
2.5 严密监测生命体征及病情变化行床旁多参数监护仪监测生命体征及SpO2，观察患者有无胸闷、咳嗽及进行性呼吸困难，有无呼吸道梗阻及肺损害；观察心率及心律、血压，了解有无心肌损害；观察皮肤、巩膜色泽，有无黏膜发绀、黄染；观察尿量及有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；监测肝肾功能、电解质；记录24h尿量及出入量。
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2.6基础护理：加强口腔护理：口服百草枯中毒患者均有不同程度的口腔、咽喉、舌体及食管黏膜充血、水肿、糜烂或溃烂。因此做好口腔护理非常重要，我科常用3%的过氧化氢溶液及生理盐水给患者漱口或行口腔清洗，然后用复方氯己定含漱液喷雾糜烂处，每日2～3次，以促进愈合。
2.7心理护理 患者多因家庭纠纷而服毒，由于患者一直神志清楚，其心理状态也在不断变化。通常中毒前期表现为激动、愤怒、烦躁，不配合治疗；中期表现为后悔、焦虑、担心或抑郁；后期则表现为极度的恐惧、悲哀，有强烈的求生欲望，部分患者则求速死。针对患者的心理问题进行安慰、鼓励、劝导，以诚恳的态度为患者提供情感上的支持，并认真做好家属的思想工作，防止再次自杀。使患者早日走出心理阴影，重建生活和战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理，以助早日康复。
3 讨论
百草枯人经口中毒致死量约l0~15ml(20%百草枯溶液)或纯品2~6g，目前无特效解毒药。中毒的作用机理目前尚未完全阐明，大多数认为百草枯进入人体内作为一种电子受体，可分布于全身各组织器官，特别蓄积于肺脏。被Ⅰ~Ⅱ型肺泡细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于氧化-还原过程，生成大量的超氧阴离子自由基，引起细胞膜脂质过氧化，从而造成组织特别是肺组织的过氧化损伤，肺内皮细胞和上皮细胞受损，引起肺泡塌陷及炎性细胞浸润[9]。肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积作用，比血液浓度高10～90倍，因而肺脏受损最为严重，因此防止肺纤维化和呼吸衰竭极为重要。通过血液灌流，患者的血氧饱和度均由80%左右提高到92%～97%，呼吸困难症状有所改善。因此，血液灌流是抢救成功的关键措施。早期彻底清除毒物，加速毒物的排出，掌握洗胃要领，正确洗胃，留置胃管反复洗胃，同时持续鼻胃管胃肠减压，能有效地清除胃肠道内的毒物。除彻底洗胃外，应及时清洗污染的皮肤，换干净衣裤，降低再次吸收的可能。另外，还应开展对相关人员农药知识的普及教育，呼吁社会加强对毒物的管理，中毒后及时就医。并加强全民心理健康教育，减少中毒患者数，提高抢救成功率。
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[6] 刘生.血液灌流治疗百草枯中毒16例临床观察[J].中国危重病急救医学,2006,18(6):349
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作者单位：421002 南华大学附属南华医院, http://www.100md.com(肖燕 胡小萍)